新加坡22名患者感染丙型肝炎的重大医疗事故，医院给患者输过期药……错不全在护士，但护士必须为病人的健康安全把好这最后一道关！ 案例 医院风湿免疫科，“强直性脊柱炎”患者李某病情好转办理出院手续，医嘱开具出院带药，其中有柳氮磺胺嘧啶。取回药后，护士遵医嘱在每种药的药瓶上都写上姓名、用法，推着发药车给患者发药。 一周后，患者来电反映，当天出院带的柳氮磺胺嘧啶是过期药，李某服用后出现胃肠道反应。医护人员与病人取得联系，告医院，并为其进行检查，确认有无造成不良反应。病人后来把柳氮磺胺嘧啶拿出来，确实是当班护士标注的姓名和用法，而发放该药的当日，该药还有2天的有效期，也就是说病人回去2天后，该药已经成为“过期药品”。科室一边安排病人采血化验，检查血常规、肝功能等项目以安抚病人，一边与药房主管取得联系，按照药品的批次进行核查。 调查结果：该药在1个月前已经被按要求下架，因为药库管理员有朋友患“结肠炎”，要用“柳氮磺胺嘧啶”灌肠，而近效期药物用于灌肠并无大碍，所以就把这药放在药房，等人来取，不料却被其他不知情的药房人员发放到病房了，而当班护士未核查出，栽在了药物的有效期上！ 处理：科里上报了医疗护理不良事件，进行了全院通报，当事护士被罚款。 点评 “三查八对”尽管天天讲，日日查，而且各科治疗室的墙上也张贴着醒目的大幅字条：三查八对，你认真做了吗？但是，多数人只是白癜风治愈白癜风好了
