资讯EASL2015年丙型肝炎治疗推荐意

判定是否有丙肝病毒(HCV)感染，首先检测抗-HCV抗体。(A1)

在疑似急性丙型肝炎或者免疫功能低下患者，同时还需检测HCVRNA。(A1)

若抗-HCV抗体检测阳性，则需采用灵敏的分子诊断法检测HCVRNA。(A1)

抗-HCV阳性，HCVRNA阴性的患者，应在3个月后再次检测HCVRNA以明确病毒获得清除。(A1)

根据当地HCV感染的流行病学情况，必须在目标人群中筛查HCV感染的，最好能纳入国家计划。(A1)

通过检测抗-HCV抗体筛查HCV感染。(A1)

可以用传统的快速诊断检测代替经典的酶免疫测定法，以便进行抗-HCV抗体筛查，提高筛查率。(B1)

如果检测到抗-HCV抗体，应采用灵敏的分子诊断法检测HCVRNA确定是否有现症感染。(A1)

HCV感染的治疗目标是清除病毒，从而阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝细胞肝癌(HCC)、严重的肝外表现和死亡。(A1)

治疗终点是治疗结束后12周和24周用灵敏的试剂检测不到HCVRNA(15IU/ml)，即获得持续病毒学应答(SVR)，SVR12和SVR24。(A1)

对于进展期纤维化和肝硬化患者，清除HCV能减少失代偿的发生率，虽然不能阻止但是能减少HCC的发生风险。因此这些患者还需继续进行HCC监测。(A1)

对于失代偿期肝硬化患者，清除HCV可以减少对肝移植的需求，但不清楚清除HCV是否影响这些患者的中、长期生存率。(B2)

需要确定HCV感染与肝脏损害之间是否存在因果关系。(A1)

需要评估是否存在加重肝病进展的合并症，并且进行适当的干预。(A1)

治疗前应评估肝脏损害程度。明确患者是否存在肝硬化尤其重要，因为肝硬化患者预后、治疗选择的药物组合不同于肝炎患者。(A1)

肝纤维化程度可以通过非侵入性方法评估，只有患者存在不确定或潜在的其他肝病病因时，再考虑进行肝组织活检。(B1)

HCVRNA的检测以及定量必须采用灵敏度高的试剂(最低检测限低于15IU/ml)。(A1)

须在治疗前进行HCV基因型以及基因1型亚型(1a/1b)的测定，以便决定治疗方案。(A1)

使用新的直接作用抗病毒药物(DAAs)治疗HCV感染，不需要检测IL28B基因型。(A1)

抗病毒治疗前不需要检测病毒耐药位点，因为采用直接测序检测到或未检测到耐药位点的患者，治疗后SVR率都很高(除准备采用聚乙二醇干扰素(PegIFN-α)、利巴韦林和simeprevir治疗的基因1a型患者)。(A1)

5治疗适应证：哪些人群应该进行治疗?

初治以及既往PegIFN-α联合利巴韦林治疗失败的HCV单独或HCV/HIV合并感染的非肝硬化患者的治疗方案

初治以及既往PegIFN-α联合利巴韦林治疗失败的HCV单独或HCV/HIV合并感染的代偿期肝硬化（Child-PughA级）患者的治疗方案

监测治疗中及治疗后的病毒应答情况，应使用检测下限15IU/ml的实时定量PCR试剂。(A1);对采用PegIFN-α、利巴韦林和sofosbuvir三联治疗12周的患者，应在治疗的基线、第4周、12周(治疗结束时)、治疗结束后12或24周检测HCVRNA(A2);对采用PegIFN-α、利巴韦林和simeprevir三联治疗12周，再加上PegIFN-α、利巴韦林治疗另12或36周的患者，应在治疗的基线、第4周、12周、24周(初治以及既往复发患者治疗结束时)、48周(既往部分应答以及无应答患者治疗结束时)、治疗结束后12或24周检测HCVRNA(A2)。

对采用PegIFN-α、利巴韦林和simeprevir三联治疗的患者，如果治疗第4、12或24周检测HCVRNA≥25IU/ml，应该停止治疗(A2);此时应立即更换为包括另一种DAA的含IFN的治疗方案，或者不包括蛋白酶抑制剂的无IFN治疗方案(B1);对其他治疗方案，还没有明确的停药原则(A1)。

育龄期妇女和(或)她们的男性伴侣必须在使用利巴韦林时以及停药后6个月采用有效的避孕措施(A1);接受PegIFN-α和利巴韦林治疗的患者，在每次访视时应评估副作用，血液学副作用应在治疗的第2和4周进行评估，并在其后每隔4至8周监测1次(A1);接受sofosbuvir治疗的患者，应定期监测肾功能(B1);皮疹和间接胆红素升高，但是无丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，可能与simeprevir相关(A1);间接胆红素升高很少见于ritonavir-paritaprevir、ombitasvir和dasabuvir组合治疗(A1);轻度、中度或重度肾功能受损患者无需调整simeprevir、sofosbuvir和ledispavir或daclatasvir的剂量，针对肾小球滤过率估算值(eGFR)30ml/(min?1.73m2)患者适当的sofosbuvir剂量还未确定(B2);轻度、中度或重度(Child-PughC级)肝功能受损患者无需调整sofosbuvir联合ledispavir或daclatasvir的剂量(B2);严重肝损伤患者接受ritonavir-paritaprevir、ombitasvir和dasabuvir组合治疗，将有更高的风险，这一组患者的安全性还需要进一步研究(B2)。

药物间相互作用在治疗期间应进行监测，因为并发症而给予的合并用药的疗效和毒性，以及潜在的药物-药物相互作用(A1)。

如果可能的话，HCV治疗期间应停止有相互作用的合并用药，或者转换为具有较少相互作用的合并用药(B1)。

获得SVR的无肝硬化的患者，在治疗结束后的48周检测ALT以及HCVRNA，如果ALT正常并且HCVRNA阴性，则之后不用随访(B1);获得SVR的肝硬化患者，或者进展期肝纤维化患者(F3)，应每6个月通过超声检查监测HCC的情况(B1);在获得SVR的低危患者中，虽然静脉曲张破裂出血很少出现(除非患者合并其他引起肝功能损害持续存在的原因)，但仍应遵循门脉高压和静脉曲张的指南进行诊疗(A2);仍然药物滥用的患者，不能因为有再感染的风险而不进行抗病毒治疗(B1);应该对正处于高危因素的患者解释存在再次感染的风险，希望能纠正高危行为(B1);对处于高危因素的静脉吸毒人群和男男同性恋者，在获得SVR后，仍应该每年监测一次HCVRNA以评估是否有再感染(B2)。

未治疗以及治疗失败的慢性丙型肝炎患者应常规进行随访(A1);非侵入性肝纤维化评估方法最适用于随访监测(A1);肝硬化患者应继续进行HCC的筛查(A1)。

基于现有数据，急性丙型肝炎患者可给予PegIFN-α单药治疗[PegIFN-α-2a，μg/w，或PegIFN-α-2b，1.5μg/(kg?w)]，疗程12周，超过90%的患者能获得病毒的清除(A1);急性丙型肝炎但合并HIV感染的患者，可给予PegIFN-α[PegIFN-α-2a，μg/w，或者PegIFN-α-2b，1.5μg/(kg?w)]联合利巴韦林(75kg或≥75kg的患者分别为mg/d或mg/d)，疗程为24周(B1)。

虽然没有相关的数据，但是，无干扰素疗法可用于这些患者，并有望实现高的SVR率，使用与慢性丙型肝炎患者相同的剂量和疗程，不联合利巴韦林，直到新的数据表明，短疗程或更少药物的治疗即可实现高治愈率(B1);没有迹象表明抗病毒治疗可用于HCV暴露后预防(B1)。

EASL年新版本与年指南相比，增加了对于慢性丙型肝炎筛查的推荐意见，提出应根据当地HCV感染的流行病学情况，在目标人群中筛查HCV感染，最好能纳入到国家的卫生计划中。

关于丙型肝炎的筛查和管理，我国国家卫生和计划生育委员会医院北京大学肝病研究所牵头制定了行业标准《丙型病毒性肝炎筛查及管理》标准(编号为WS/T-)，标准已经于年7月3日发布，年12月15日起正式实施。

本标准规定了丙型病毒性肝炎的筛查及管理原则，适用于全国各级各类医疗机构医务人员对丙型病毒性肝炎的筛查及管理。可以提高医务人员对丙型肝炎的防控意识，为医院感染管理部门管理丙型肝炎提供了规范，加强医疗机构对丙型病毒性肝炎筛查和管理的重视程度。

由于目前直接抗病毒药物(DAAs)能用于失代偿期肝硬化患者，新版指南中指出，清除失代偿期肝硬化患者HCV可以减少对肝移植的需求，但不清楚清除HCV是否影响这些患者的中、长期生存率，而DAAs治疗对于失代偿期肝硬化患者的中长期预后的影响还有待进一步的研究。

新版指南和上一版指南同样，强调对于进展期纤维化和肝硬化患者，清除HCV能减少失代偿的发生率，虽然不能阻止，但是能减少HCC的发生风险，因此这些患者即使获得HCV的清除还需要继续接受HCC的监测。

年新版指南最大的更新是对于丙型肝炎的治疗，由于近两年多种DAAs的上市，彻底改变了丙型肝炎抗病毒治疗的策略。DAAs的上市将丙型肝炎的抗病毒治疗带入了全口服的全新时代，疗程短、副作用少、疗效好。

新指南根据不同的HCV基因型甚至亚型，给出了多个可选的治疗方案，针对治疗失败的患者、严重肝病患者以及特殊人群，都给出了新的DAAs药物使用的推荐意见。

使用新的DAAs治疗HCV感染，必须在治疗前进行HCV基因型以及基因1型的亚型(1a/1b)测定，但不再需要检测IL28B基因型。

虽然DAAs存在耐药位点，但是指南指出抗病毒治疗前不需要检测病毒耐药位点，因为采用直接测序检测到或者未检测到耐药位点的患者，治疗后SVR率均很高(除了准备采用PegIFN-α、利巴韦林和simeprevir治疗的基因1a型患者);既往含DAA在内方案治疗失败的患者，再次治疗前进行耐药位点的检测的作用尚不明确，还有待进一步研究。

初治患者的预存耐药位点在不同的人种和国家的流行情况，还不是很清晰，是否会对治疗有影响，尤其是在亚太地区中的影响情况还值得探讨。

但是，新版指南中也指出，在这些推荐的方案不可获得的情况下，可以在一些患者中考虑选择以前的治疗推荐方案，包括聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的两联治疗方案。

现有的含DAAs的治疗方案，不同的基因型不同的纤维化程度，治疗的疗程和合并用药都是不同的，医生需要根据患者评估情况选择不同的治疗方案。

将来是否会出现更强效的药物，针对不同的基因型不同的疾病进展程度，都能采用一致的相同疗程的方案并获得全部治愈，医生和患者都拭目以待。

来源：中国医学论坛报

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