济南白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_zzzl/131229/4319047.html 丙肝已经属于可治愈疾病，这里的“难治”是指抗病毒无法达到治愈的效果。不同时期对丙肝的难治性有不同的理解，在干扰素时代，显然干扰素治疗失败或者治疗后复发的患者就归为难治性丙肝，由于直接抗病毒药物的大量应用，丙肝抗病毒不再困难。但仍有部分患者难以获得治愈或治疗后复发，我们现在称这些患者为难治性丙肝。 年,中国大陆DAA药物陆续获批上市,包括达卡他韦(Daclatasvir,DCV,百立泽)和阿舒瑞韦(Asunaprevir,ASN,速维普);索磷布韦(Sofosbuvir,SOF,索华迪),索磷布韦/维帕他韦(Sofosbuvir/Velpasvir,SOF/VEL,丙通沙)和索磷布韦/来迪派韦(Sofosbuvir/Ledipasvir,SOF/LDV,夏帆宁);3D方案即奥比他韦/帕立瑞韦/利托那韦(Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir,OBV/PTV/r,维建乐)联合达塞布韦(Dasabuvir,DSV,易奇瑞);格卡瑞韦/哌仑他韦(Glecaprevir/Pibrentasvir,GLE/PIB,艾诺全);艾尔巴韦/格拉瑞韦(Grazoprevir/Elbasvir,GZR/EBR,择必达);达诺瑞韦(Danoprevir,DPV,戈诺卫)?迄今除吉利德公司的三联方案即索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦(sofosbuvir/velpatasvir/voxilprevir,SOF/VEL/VOX)以外,中国大陆在DAA治疗药物的选择方面已和国际接轨。而这个关键的三联方案即索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦，所谓的吉四代的未上市也是丙肝难治的很重要原因。 初治可能失败上述药物几乎可以满足所有丙肝的抗病毒。但临床使用不可能逐一使用，目前使用较多的药物是索磷布韦/维帕他韦（丙通沙），这个药物对基因1,2,6型的临床抗病毒疗效是%。但基因3型就普遍被认为是较为难治的基因型。与欧美人群相比有很大不同，中国基因3型患者中Y93H耐药位点突变仅1.6%，基因3b患者存在A30K耐药突变的比例高达98%。ENDURANCE-3研究显示，存在A30K耐药突变的、初治无肝硬化、基因3型患者，接受格卡瑞韦/哌仑他韦（艾诺全，俗称G/P）8周方案治疗的SVR12仅为75%。 DAA经治失败患者之前使用过DAA药物，但由于非选择3P药物，再次出现病毒学反跳。 丙通沙受A30K的影响较小，对Ⅲ期临床研究的汇总分析显示，初治无肝硬化基因3型患者，不受A30K突变影响。从来自中国的III期临床可以看出代偿期肝硬化获得病毒学的应答率仅为50%。需要加用利巴韦林治疗。 在一个来自德国的多中心队列研究中，从德国各地10个治疗中心招募GT3患者。在意向性治疗（mITT）和按研究方案分析（PP）中评估治疗结束（SVR12）后12周的持续病毒学应答。NS5ARAS通过基于人群的基因测序确定。总共名GT3患者。中位年龄为48岁，70％为男性，25.3％出现肝硬化，9.2％为HCV/HIV共感染，21.8％为经治患者，其中使用过DAA治疗的占4.1％。结果在11.2％的患者中检测到基线NS5ARAS（Y93H、A30K、L31M）。分别有5％非肝硬化患者和58.9％肝硬化患者的治疗方案中加入RBV。吉三代（SOL/VEL）±利巴韦林的SVR12率分别为95.9％（mITT）和99.5％（PP）。先前用SOF/RBV治疗的肝硬化患者仅发生1例病毒学复发。没有发生治疗相关的严重不良事件。研究者得出结论，在多样化的患者群体中，吉三代±利巴韦林在丙肝基因3型中是安全高效的。基线很少观察到NS5ARAS，并且不管是否使用利巴韦林治疗，其存在似乎不影响SVR率。 如果未使用过丙通沙，可以使用丙通沙治疗12周。 使用过丙通沙可以选择SOF/VEL/VOX，但这个药在我国仍未正规上市，给使用造成困难。 SOF+G/P方案，在我国可取，但G/P此次未进入医保，费用仍较高。 SOF/VEL/VOX或者SOF+G/P方案联合利巴韦林治疗12周方案。适用于反复2个规范DAA方案失败患者。
