白癜风工程 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/150131/4569940.html 最近，美国胃肠病学院（AGA）系统综述了肝纤维化无创评估方法，并发布慢性肝病患者基于FibroScan的振动控制瞬时弹性成像（VCTE）和磁共振实时弹性成像（MRE）的临床应用意见。 慢性乙型肝炎（CHB）、慢性丙型肝炎（CHC）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性肝病（ALD）是全球肝硬化和肝病死亡的主要病因。早期识别那些发生肝脏并发症高风险的慢性肝病主要是肝硬化患者，可以促进对这类患者的及时有效的管理，从而改善患者预后。考虑到肝活检等有创检测的风险和可能的抽样误差，用于肝纤维化评估的非侵入性的成像模式已在全球得到推广使用。 这篇系统综述和专家评论主要聚焦以下问题：(1)比较VCTE和MRE的诊断性能，同时与用于检测CHC、CHB、NAFLD和ALD的肝硬化患者的血清纤维化标志物作比较;(2)评估在管理慢性肝病患者时，特定的VCTE定义的肝硬度界限值作为一种替代策略(代替肝活检)，它所起到的关键决定作用的具体性能;(3)评估用以评估门脉高压的特定的VCTE定义的肝硬度界限值，进而对发生高风险的食管静脉曲张（EVs）可能性低的肝硬化代偿期患者进行分诊，并明确其在慢性肝病患者中进行术前风险分层的作用。 慢性丙型肝炎 问题1：在成年的慢性丙型肝炎患者中，VCTE在肝硬化诊断方面的整体诊断性能是否优于其他非侵入性肝纤维化标志物(如APRI，FIB-4)? 关键信息：在成年的慢性丙型肝炎患者中，VCTE有着更好的敏感度与特异度，更低的假阳性率和假阴性率，提示在肝硬化诊断方面VCTE较APRI和FIB-4有着更好的诊断性能。（证据质量：中等） 专家点评：肝纤维化阶段的预处理评估对于促进适当的抗HCV治疗，并确定管理肝硬化的额外措施的必要性，如肝细胞癌（HCC）的监测，都很重要。而像APRI和FIB-4这样便宜的基于血清的纤维化标志物是容易获得的，他们的诊断效能在低和高发生率的情况下，都是不理想的，监测肝纤维化的假阳性率较高。这可能导致本来可避免的患者焦虑以及不必要的检测和治疗。可以差不多肯定的是，VCTE在识别丙型肝炎患者肝硬化方面有着更好的诊断性能，患者误分类的概率低。考虑到抗病毒治疗价格迅速改变可能会抵消成本效益评估，所以我们并没有考虑VCTE和基于血清的纤维化标志物的成本效益。 问题2：在经过VCTE检测的成年的慢性丙肝患者中，什么样的肝硬度界限值可以让我们准确诊断肝硬化，进而排除肝活检的必要？ 关键信息：在成年的慢性丙肝患者中，我们可以使用VCTE定义的肝硬度值≥12.5（±1）kPa进行精确诊断肝硬化并启动下游的管理，而且假阳性率和和假阴性率在可接受的范围内。（证据质量：低） 专家点评：在对HCV感染患者的评估中，疾病的阶段和检测肝硬化的能力是至关重要的。抗病毒治疗应该启动的纤维化阶段仍然随着高效但昂贵的直接作用抗病毒药物的引入而不断变化，存在进展性纤维化/代偿期肝硬化患者绝对需要抗病毒治疗来预防疾病进展(和潜在的纤维化减轻)；此外，肝硬化的出现可能会延长一些方案的治疗时间。肝硬化患者也需要密切监测门脉高压以及HCC并发症的发生，即使是在HCV肝硬化治愈后。正如前面提到的，使用VCTE作为替代肝活检的策略，卫生保健者和患者都需要意识到其检测性能以及适应其潜在的假阴性和假阳性率对下游结果的影响。专家小组所接受的最大可容许的假阴性率为5~10%，也就是说，如果小于10%的患者被错误分类为没有肝硬化，测试阈值是可以接受的。与使用这个VCTE界定的肝硬度值界限值为12.5(±1)kPa，我们估计对于有无肝硬化方面，＞85%的患者都能进行正确的分类进而避免肝活检。重要的是，我们观察到使用这个界限值，＜1%和＜5%的低和高风险患者，它们可能被错误地消除了(没有肝硬化；假阴性率)，可能没有接受足够的治疗疗程持续时间，存在治疗失败的风险，可能不会支持肝硬化的存在，因此，可能会增加肝脏功能失代偿的风险。另外，在这个界限值的情况下，在低和高危人群中，＜10%的没有肝硬化的患者可能被误诊为肝硬化，接受不必要的检测(如HCC的监测)和治疗(更长疗程的抗病毒治疗)，并且出现焦虑以及检测和治疗相关的并发症，从而导致资源利用的过度负担。由于非侵入性检测的便利性，定期进行VCTE的连续检测可能改善HCV感染患者的危险分层。肝活检可能在医生的考虑(基于临床情景，CT或超声影像和生化标志物)和VCTE发现存在矛盾时考虑进行。 问题3：在成年的慢性丙肝患者中，通过抗病毒治疗实现了持续的病毒学应答（SVR），接受VCTE检测，什么样的肝硬度界限值可以让我们准确排除进展期肝纤维化（F3或F4），并考虑患者可以从专门的肝脏诊所出院？ 关键信息：在成年的慢性丙肝患者中，通过抗病毒治疗实现了持续的病毒学应答（SVR），我们可以通过VCTE进行治疗后评估，肝硬度≤9.5（±1）kPa可以准确排除进展期纤维化（F3或F4），并且假阴性率也在可接受的范围内，同时患者可以考虑从专门的肝脏诊所出院，特别是那些低风险患者。（证据质量：极低） 专家点评：随着对在-年之间出生的人群进行丙型肝炎的普查及有效的抗病毒治疗的推荐意见的推出，大量丙肝患者开始寻求治疗，部分得到治愈。对这些治愈的患者，卫生保健者需要决定他们是否需要继续治疗肝脏疾病。所以，让患者从丙型肝炎中心出院就显得非常有意义，因为这也意味着患者可以把HCV抛在脑后，而卫生保健者也可以将重心转移至别的HCV患者。美国肝脏疾病研究协会/美国传染病学会推荐对进展期纤维化患者（F3-4）进行进一步的治疗并监测包括门脉高压以及HCC等并发症的发生，而对于早期纤维化患者（F0-1）则无需进一步的随访。技术综述小组成员指出如果在SVR后进行肝活检，病理没有显示进展性纤维化的证据，则建议可以考虑让患者从肝病诊所出院。但是肝活检并不被获得SVR的患者普遍接受，此时，VCTE定义的肝脏硬度就可以帮助判断这些患者在治疗HCV后是否可以出院。技术评审和指导内容专家小组所能接受的最大范围的假阴性率为1-5%，也就是说，如果被错误的分类为没有进展性纤维化而从诊所出院的患者比例5%，这个检测的阈值就是可以接受的。而使用界限值≤9.5(±1)kPa，80%的低风险和60%的高风险患者都没有进展期纤维化，可以在接受抗病毒治疗并获得SVR后从专科肝脏诊所出院，这一决策也并不增加患者其他的发病及死亡风险，同时也减轻了医疗资源的利用及负担。但是即使使用这个界限值，接近1%的低风险患者可能会误分类为没有进展性纤维化，接近7%的高风险患者（超过了最大可允许的假阴性率）可能被错误的安排出院，并且不再接受合适的支持治疗，这也就使他们肝脏相关的发病及死亡风险增加。但是，尽管存在如此高的比例，预计这部分错误分类中大多数是F3期纤维化的患者，几乎不包括肝硬化的患者。需要注意的是，让患者从肝脏诊所出院的决定还需要考虑其他因素，包括共同存在的其他肝病，或者异常的肝功能检测结果。大家还需要注意的是支持这条证据的质量很低，所以这个领域还需要更多的研究。 慢性乙型肝炎 问题4：在成年的慢性乙肝患者中，VCTE在肝硬化诊断方面的整体诊断性能是否优于其他非侵入性肝纤维化标志物(如APRI，FIB-4)? 关键信息：在成年的慢性乙肝患者中，VCTE有着更好的敏感度与特异度，更低的假阳性和假阴性率，提示在肝硬化诊断方面VCTE较APRI和FIB-4有着更好的诊断性能。（证据质量：低） 专家点评：对于HBV患者的管理，很多都由宿主及病毒共同的特征决定，对于那些基于其他特征并没有达到抗病毒治疗标准的患者，纤维化评估比较重要。然而，考虑到肝活检的风险及负担，无创检测可能帮助克服一些障碍。在无创检测中，我们发现低质量的证据支持使用VCTE相比于其他无创的基于血清学的纤维化标志物更好，因为VCTE有着更低的假阳性率（如，把患者错误的分类为存在肝硬化并且开始终生的治疗），虽然VCTE的假阴性率和FIB-4类似。 问题5：在经过VCTE检测的成年慢性乙肝患者中，什么样的肝硬度界限值可以让我们准确诊断肝硬化，进而排除肝活检的必要？ 关键信息：在成年的慢性乙肝患者中，我们可以使用VCTE定义的肝硬度值≥11.0（±1）kPa进行精确诊断肝硬化（以及启动下游的管理），假阳性率和假阴性率在可接受的范围内。（证据质量：低） 专家点评：提示肝硬化的肝脏硬度阈值似乎随着疾病种类的改变而有一定波动，这可能与不同疾病的进程差异有关，或者可能是前瞻性研究有限。而大部分的HBV患者无论其肝硬化的状态，我们都需要监测HCC的发生，而代偿期肝硬化的诊断可能对于鉴别是否需要进行抗病毒治疗有着一定意义，这些患者通常并没有达到其他适合治疗的标准。在这方面，技术评审和指导内容专家小组所能接受的最大范围的假阴性率为5-10%，也就是说，如果被错误的分类为没有肝硬化的患者比例10%，这个检测的阈值是可以接受的。而使用界限值≥11.0（±1）kPa，我们估计80%的患者可以通过正确的进行是否有肝硬化的分类进而避免不必要的肝活检，同时，接近1%低风险和5%的高风险患者，它们可能被错误地排除在外(误诊为没有肝硬化；假阴性率)，可能因此没有接受可以减少失代偿风险的抗病毒治疗。假如HBV患者发生肝硬化的概率50%，那使用11.0这个阈值时假阴性就会超过最高概率10%。相反，这个阈值导致的假阳性率为16%低风险和12%高风险患者，这些没有肝硬化的患者可能会被错误的诊断为肝硬化；接受不必要的检测和治疗(HBV相关的治疗)，并且出现焦虑以及检测和治疗相关的并发症，从而导致资源的过度利用。考虑到非侵入性检测的便利性，定期进行连续检测可能有效改善HBV患者的分层。当医生的考虑(基于临床情景，CT或超声影像和生化标志物)和VCTE发现存在矛盾时，可能仍然需要考虑进行肝活检。 非酒精性脂肪性肝病 问题6：在成年NAFLD患者中，VCTE（M模式）在肝硬化诊断方面的整体诊断性能是否优于其他非侵入性肝纤维化标志物(如APRI，FIB-4)? 关键信息：在成年NAFLD患者中，VCTE（M模式）有着更好的敏感度与特异度，更低的假阳性率和假阴性率，提示在肝硬化诊断方面VCTE较APRI和FIB-4有着更好的诊断性能。（证据质量：极低） 专家点评：24%的美国人可能存在NAFLD，其中一小部分会进展到肝硬化。通过系统性的综述，我们发现即使VCTE相较于APRI以及FIB-4诊断效能更好，但是在相关文献中仍然存在局限，特别是在肥胖患者中使用VCTE的M探头，失败率太高以及读数不可靠。相关研究中也存在选择偏倚，排除了NAFLD高风险的肥胖人群。在一个前瞻性研究中，结果提示XL探头可以克服M探头的一些局限性，肝脏硬度的检测成功率(95%vs81%)和结果可靠度(90%vs74%)都得到提高。但是，即使使用XL探头，在肥胖患者中仍然仅仅65%的人能获得可靠的肝硬度测量。在另一个囊括了位NAFLD患者的研究中，结果提示BMI和腰围会影响VCTE的诊断准确率；在他们的分析中，VCTE对进展期纤维化以及肝硬化的诊断AUROC为0.65。在检测NAFLD患者的纤维化方面，MRE相较于VCTE来说有着更好的诊断效能。而随着NAFLD方面一些新的药理学治疗的发展，无创的纤维化评估更需要有显著的进展，进而可以在这些NAFLD患者中识别治疗的人选并且评估治疗的应答结果。 问题7：在经过VCTE检测的成年NAFLD患者中，什么样的肝硬度界限值可以让我们准确诊断肝硬化，进而排除了肝活检的必要？ 关键信息：鉴于在NAFLD患者中使用VCTE进行肝纤维化评估，其文献的固有局限性，指导小组和技术审查小组决定不提供具体的估计值，因为证据还不够充分到支持临床决策。 酒精性肝病 问题8：在经过VCTE检测的成年酒精性肝病患者中，什么样的肝硬度界限值可以让我们准确诊断肝硬化，进而排除了肝活检的必要？ 关键信息：在慢性酒精性肝病患者中，我们可以使用VCTE定义的肝硬度值≥12.5（±1）kPa进行精确诊断肝硬化（以及启动下游的管理），假阳性率和假阴性率也在可接受的范围内。（证据质量：低） 专家点评：APRI和FIB-4这一类基于血清学的纤维化标志物在诊断慢性酒精性肝病患者肝硬化方面的作用有限。这方面相关的研究基数很少，而且在这些相关的研究中，这些标志物的效能较差。即使VCTE定期进行肝脏硬度的评估非常重要，但需要注意的是，急性酒精性肝炎和炎症会增加肝脏硬度值进而导致VCTE读数的虚高。技术评审和指导内容专家小组所能接受的最大范围的假阴性率为5-10%，也就是说，如果被错误的分类为没有肝硬化的患者比例10%，这个检测的阈值是可以接受的。而使用界限值≥12.5（±1）kPa，我们估计70%的无症状患者可以通过正确的是否有肝硬化的分类进而避免进行不必要的肝活检，而少于2%的肝硬化患者可能被错误地排除在外(误诊为没有肝硬化；假阴性率)，进而导致没有接受肝硬化支持性治疗。接近20%-30%的没有肝硬化的患者，包括低风险和高风险人群，可能被错误的诊断为肝硬化；接受不必要的检测(比如检测HCC)，并且出现焦虑以及检测相关的并发症，从而导致资源的过度利用以及一定的负担。所以，在缺乏有效针对酒精性肝病的治疗策略的情况下，肝硬化的检测并不一定会对治疗产生影响。 肝硬化患者 问题9：在疑似存在代偿性肝硬化的成年慢性肝病中，经过VCTE检测，什么样的肝硬度界限值可以让我们准确排除高风险的食管静脉曲张的存在，进而排除胃镜检查的必要？ 关键信息：在由于任何病因导致的怀疑存在代偿期肝硬化的成年患者中，我们可以使用VCTE定义的肝硬度值≤19.5（±2）kPa来精确排除高风险食管静脉曲张的存在（出血风险高），假阴性率在可接受的范围内。（证据质量：低） 专家点评：目前美国研究协会的肝脏疾病指南推荐所有新诊断为肝硬化的患者都要进行胃镜，评估胃食管静脉曲张的存在与否。在没有静脉曲张或者仅仅小的静脉曲张的患者中静脉曲张破裂出血的风险很低，但是在高风险EVs患者中出血风险显著增加，这些高危患者推荐加入一些干预措施(主要的预防策略为非选择性b-阻滞剂)。有了这些知识，通过无创肝脏硬度检测来对低风险以及高风险EVs进行分类就显得很有吸引力，特别是现今肝硬化患者的数目随着NAFLD患病率的增加，新诊断HCV以及VCTE检测肝硬度分类患者的增加而增加。然而，卫生保健者以及患者都需要意识到其检测效能。技术评审和指导内容专家小组所能接受的最大范围的假阴性率为1-5%，也就是说，如果被错误的分类为没有高风险EVs的患者5%，这个检测的阈值是可以接受的。而使用界限值≤19.5（±2）kPa，我们估计接近55%的低风险患者以及45%的高风险患者没有高风险EVs的可能，进而可以避免有创的常规检测。使用这个界限值，1%的存在代偿期肝硬化的低风险患者以及3%的存在代偿期肝硬化的高风险患者可能被错误地排除在外(误诊为没有高风险EVs；假阴性率)，可能导致延误诊断，使得静脉曲张出血的风险增加以及相关的发病率及死亡率增加；如果偿期肝硬化患者高风险EVs患病率大于45%，那就超过了最高的假阴性率5%。因为VCTE被提议作为一种分诊检测方法(为了尽量减少像内镜检查这样的侵入性试验)，而不是作为一个EGD的替代检测方法,患者肝脏硬度19.5kPa(无论真阳性以及假阳性)都应该进行胃镜以确认高风险EVs的诊断。因此，接近40%的高假阳性率并不增加额外的患者以及负担或者焦虑，因为即使不进行VCTE，本来就推荐进行常规的EGD。需要注意的是，这些观察结果不适用于失代偿期肝硬化患者或已知存在EVs和门脉高压的患者。而值得一提的是，没有静脉曲张的患者或低风险EVs的患者随着时间的推移，仍然可能会进展至高风险EVs，所以周期性进行VCTE检测评估肝硬度的改变可以提高分诊的准确度。 问题10：在需要行择期的非肝脏手术的成年患者中，如怀疑存在慢性肝病，经过VCTE检测，什么样的肝硬度界限值可以准确排除有临床意义的门脉高压的存在（在这里考虑为任何食管静脉曲张的存在），潜在的减少门脉高压相关出血的风险，进而排除进行常规门脉高压的侵入性检测的必要？ 关键信息：在需要行择期非肝脏手术的成年患者中，如怀疑慢性肝病的存在，经过VCTE检测，我们可以使用VCTE定义的肝硬度值≤17.0（±2）kPa来精确排除有临床意义的门脉高压的存在（食管静脉曲张存在），假阴性率在可接受的范围内。（证据质量：低） VCTE与MRE 问题11：在成年丙型肝炎患者中，MRE在肝硬化诊断方面的整体诊断效能是否优于VCTE？ 关键信息：在成年丙型肝炎患者中，MRE在鉴别真正的肝硬化患者方面的诊断准确性较VCTE并没有增加，但是在排除真正没有肝硬化患者方面诊断准确性较VCTE低。（证据质量：极低） 专家点评：基于一些间接的比较，在鉴别真正患有肝硬化的HCV患者方面，MRE相比于VCTE来说，诊断准确性几乎没有增加。相反，在排除肝硬化方面，VCTE明显优于MRE，VCTE错误分类非肝硬化患者为肝硬化患者概率更低，即使这种比较可信度低。在特定的患者人群中（如肥胖患者）MRE的失败率可能比VCTE低，但是患者在MRE和VCTE之间的选择偏好没有明确的研究，幽闭恐惧症可能也是患者选择时的一个考虑因素。虽然没有进行正式的成本效益分析，但考虑到MRE和VCTE在诊断准确性上仅仅微小的差异，所以MRE在检测HCV肝硬化患者方面比VCTE并不可能有更多的成本效益。 问题12：在成年的NAFLD患者中，MRE在肝硬化诊断方面的整体诊断效能是否优于VCTE？ 关键信息：在成年的NAFLD患者中，MRE在鉴别真正的肝硬化患者方面的诊断准确性较VCTE并没有增加，但是在排除真正没有肝硬化患者方面诊断准确性较VCTE高。（证据质量：极低） 详细内容参见：SinghS,MuirAJ,DieterichDT,Falck-YtterYT.AmericanGastroenterologicalAssociationInstituteTechnicalReviewontheRoleofElastographyinChronicLiverDiseases.Gastroenterology.;(6):-. 爱肝联盟是什么? 爱肝联盟是国内四百余位肝病相关学科专家，联合《大众医学》杂志、《实用肝脏病杂志》共同发起的肝病患者关爱平台。 顾问：翁心华曾民德管又飞魏来侯金林贾继东蔡威杨秉辉陈成伟王贵强徐小元任红 主席：段钟平庄辉 执行主席：范建高 共同主席：厉有名高鑫王炳元
