北京治疗白癜风哪家好 http://www.wxlianghong.com/ 近年来，关于血透患者院内感染的新闻时见报端，我们不禁想问，为什么血透患者容易感染HCV呢?血透中心发生HCV感染，应如何处理呢？慢性肾脏疾病患者合并HCV感染，应如何治疗呢？ 为此，医院感染科主任张文宏教授、医院肝病中心主任魏来教授、医院肾脏病学专家刘章锁教授就以上热点争议话题，为大家答疑解惑。 张文宏教授：抓住血透患者发生HCV感染的核心环节 “预防血透患者发生HCV感染，最重要的抓住核心环节” 血透患者为什么容易感染HCV？张文宏教授指出，要预防血透中发生HCV感染乃至传播，对血透护理操作流程的了解非常重要，只对院感的一些共识性问题，如洗手和同道等进行核查难以解决问题。血透患者发生HCV感染的核心环节是必有一个公共媒介，即血透仪器、针头和器械导管等，在操作过程中，稍微不慎就可能将丙肝患者的血液通过仪器传染给其他患者。“每次发生血透患者感染时，我们总会想问题到底出在哪里？其实只要深入分析，总能找到发生感染的关键环节和传播媒介。 在美国，丙型肝炎患者的血透区域与普通患者并不分开（年KIDGO指南）。可见只要切实遵循血透院内传播的流程，即使丙肝患者和普通患者血透区域放在一起也不会有问题。 那么我们现在把丙型肝炎患者和普通患者分开还不能预防血透中HCV的传播，问题在哪里呢？核心环节就是血透前的筛查不够，造成HCV患者和普通患者的血透区域客观上没有分开。其次就是在操作中没有做到患者之间杜绝一切交叉媒介，也就是院感控制的核心。” 血透中院感预防的最高境界是HCV患者和普通患者在一起血透也不会发生交叉感染，因为充分遵循了感控的流程，每个流程的遵守成为习惯，而不会因为为了提高效率越过流程。如果做不到这一点，则遵循院感防控的最低标准，将丙型肝炎患者所用仪器和非感染者的仪器彻底分开，从源头切断。如果切断源头还发生感染，只能说明源头没有彻底分开，也就是说哪些患者是感染人群，哪些是非感染人群在血透进行前没有进行充分有效的筛查。我国的血透管理规范已明确规定，每一位患者在接受血透之前，都要进行丙肝抗体筛查，如结果为抗体阳性，则需进一步检测HCVRNA，确定病毒载量，已明确感染情况。如果病毒载量较高，患者就要接受及时抗病毒治疗；如果HCVRNA为阴性，那么患者体内存在的抗体仅是既往感染的标志，此时就不需要针对HCV进行治疗。 那么，是不是每次血透前都要进行HCV筛查呢？对此，张文宏教授表示，一般要求至少3个月筛查一次。因为即使本次筛查为“阴性”，不代表一直为“阴性”，患者可能在血透期间于院外发生HCV感染（如性传播、吸毒、接触HCV感染患者等）。 为了降低HCV的传播，对传染源进行治疗也是预防感染的必备策略。分区血透的风险既然还存在，那么所有HCV患者得到治疗，做到无HCV病毒存在与血透区域也是预防的有效措施。张文宏教授指出，现在丙型肝炎的治疗已经比较简单，通过8周或12周的疗程就可清除肝炎病毒、实现治愈，此时患者体内即使抗体为阳性，也不再具有传染性，因此，对于所有接受血透的HCV感染患者，我们都应该劝其接受治疗，这也有助于进一步切断传染源。在这个层面，治疗已经不仅仅是治疗了，而是预防传染病的传播。 此外，张文宏教授也强调，绝不允许血透患者共用任何药品和器械导管，应该注意加强预防措施，这样院内感染才不会出现。血透中心的感染防控是一个系统工程，任何一个环节出现问题都可能导致HCV的传播和爆发。“我们要做的就是把每一个环节都切实地按照规范去做，把HCV感染扼杀在摇篮里。” 不仅是血透患者，为什么对CKD患者都要进行HCV筛查？ 为了帮助我国肾脏科医师掌握CKD及血透患者合并HCV感染的监测、评估、掌握DAA治疗剂量、疗程及注意事项等，近日，我国部分肾脏病学专家和感染病学专家联合编写了《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断及治疗的专家共识》。新指南建议对所有CKD患者进行HCV筛查，以实现对HCV感染的早期发现和及时治疗。 HCV筛查是寻找慢性肾病病因的关键慢性丙型肝炎本身就是慢性肾脏疾病（CKD）的一个病因。HCV感染患者会有小部分出现肾脏受累，称为HCV相关性肾病（HCV-GN），HCV感染就是这类肾病患者的主要原因，如果不去筛查，就可能遗漏病因。那么，对于这类患者来说，就失去了对症治疗的机会。 考虑药物相互作用的影响因为HCV感染患者所需的治疗药物都有可能和已用CKD药物发生相互作用，所以，对HCV筛查也是为选择后续治疗方案做准备。如HCV感染患者需要使用免疫抑制剂治疗CKD时，临床医生就要想到该药物与丙肝治疗药物之间是否存在相互作用，并及时调整用药方案。 筛查出HCV后，应该再做哪些检查？ 基因型检测新指南要求，对CKD患者进行HCV初筛后，还要对RNA阳性患者的HCV基因型进行检测。目前人类主要存在7种基因型，不同基因型的患者对药物的敏感度不同。在应用DAA抗病毒治疗前检测HCV基因型有助于治疗方案的选择以及预后的判断，如基因1型患者可选择的治疗方案更多，而基因3型相比其他基因型患者的复发率更高。对此，张文宏教授指出，当治疗出现问题时，我们还要考虑是否需要对耐药基因位点进行检测，找到原因再采取延长疗程或加药的方法。 肝硬化程度评估除了检测基因型外，还要对患者肝脏疾病严重程度进行判断，主要评估肝纤维化程度。有无肝硬化对于评估患者疾病严重程度及预后有重要意义。评估肝硬化程度最好的办法是肝脏穿刺，但是也可以进行一些无创检查，如利用Fibro-scan检测肝脏弹性硬度。如果患者存在肝硬化，那么应该选择相应的药物，以及适当延长某些抗病毒治疗疗程。 HBV检测有些患者会存在多种肝炎病毒感染，此时我们要先明确患者的肾病与哪种病毒有关系。如果患者是HCV、HBV合并感染者，一般会对丙型肝炎率先治疗，因为丙肝是可以治愈的，而乙肝的治疗需要较长时间。新指南指出，DAA清除掉HCV病毒后，可能会诱发HBV再活动，需要联合感染科医师评估HBV感染情况采取相应的临床干预措施。 肾移植患者的HCV治疗及管理 临床医生可能会遇到这样的问题：当发现供者脏器可能感染过HCV，那此时该移植物还可以用吗？对此，张文宏教授表示，现在认为如果供体仅仅是感染过HCV，其他功能正常，那么是可以进行移植的，这种移植脏器叫做边缘性器官。张文宏教授强调，接受HCV-RNA阳性供肾的肾移植患者应注意监测HCVRNA水平，一旦RNA阳性，可以尽快开始抗HCV治疗，杜绝HCV传播给器官受者。 关于移植后的治疗，临床医生还应考虑药物的相互作用。目前临床中常用的药物、尤其是蛋白酶抑制剂，都是通过肝脏代谢关键酶P通路代谢，如何避免药物相互作用，成为患者治疗的关键。 临床医生需要注意部分DAA与免疫抑制剂存在药物相互作用，需要进行DDI管理，选择相互作用更低的药物和药物组合来达到肾移植后治疗感染的目标。对此，新指南推荐，索磷布韦方案与免疫抑制剂（环孢素A、他克莫司、麦考酚酯）的DDI相对较小。无论移植前后抗病毒治疗获得SVR的肾移植患者出现肝功能异常，均应进行HCV-RNA检测，确认HCV复发情况。 对于接受肾移植的患者，如果本身就是丙肝患者，因为移植后就涉及药物相互作用，所以建议在移植前先把丙肝治好。如果移植后患者的HCV感染是由移植物带来的，那么治疗时要注意抗排异药物和抗丙肝药物之间是否有相互作用，这个是很关键的点。 魏来教授：及时发现，及时治疗 HCV感染的危险因素有哪些？ 丙型肝炎感染的危险因素，简单一句话总结就是“和血液有关”，包括不同的血液暴露途径，如献血源筛查不到位，HCV感染者所贡献的血浆及其相关血制品就成为传染源；如伴侣一方感染，就可能通过性行为传染给另一方，这种情况在HIV人群中发生率更高；如母婴传播，HCV阳性母亲可能通过分娩时血液暴露传染给婴儿；如不安全注射，即指重复使用没有经过严格消毒的注射器，这一点也是在近来丙肝感染的主要危险因素。此外，其他的非安全穿刺和注射，如纹身、纹眉和静脉吸毒者等，也是HCV感染的重要危险因素，都需要临床医生提高重视。 有些患者感染HCV是和个人行为有关，还有些是和医疗行为相关，包括没有经过严格消毒的内镜检查、牙科诊疗操作、血液透析等。因此，对于有血液暴露的各个环节，我们都应该进行严格的消毒，避免发生HCV感染。 如何对CKD患者进行HCV筛查？ 为什么我们要对肾脏疾病患者和血液透析患者筛查HCV呢？魏来教授表示，因为肾脏疾病患者如果合并HCV感染，往往肾脏疾病发展更快；而对于已经接受透析的患者如果发生感染，就可能成为其他患者的传染源。HCV感染往往会累及多个器官，除了会累及肝脏以外，还会侵犯心脏、皮肤、肾脏以及语言系统等。所以，我们建议HCV感染者，都应该检测尿常规，检查是否累及肾脏，同时CKD患者也应筛查是否感染HCV病毒，并及时给予抗病毒治疗。 在CKD患者中有一类特殊人群，就是持续接受血液透析的患者，这类患者是HCV感染的重要危险人群。对于这类患者，推荐每半年常规检查一次是否感染HCV病毒，而且如果在透析过程中，患者突然出现转氨酶增高和不明原因的肝功能损伤，应及时筛查HCV（抗体和RNA水平），以明确患者是否发生感染。此外，魏来教授强调，透析患者在更换血液中心时也应该进行HCV筛查；接受肾移植的患者应及时进行HCV-RNA定量检测，否则移植后感染HCV会增加移植物失活的可能性。 对于患者来说，规范筛查可以及时发现及时治疗；对于血液中心来说，可以及时发现潜在的院内感染源。所以，无论CKD患者是否接受透析，都应该进行HCV筛查：如果不进行透析，就筛查一次；如果有透析，就每半年筛查一次。但所有患者，只要发生HCV感染，都应该及时进行治疗。 CKD患者感染HCV如何选择DAA方案？ DAA抗病毒治疗方案需要根据肾小球滤过率（eGFR）水平进行选择：eGFR≥30ml/min/1.73m2的CKD患者无需调整DAA剂量，我们目前所使用的大多数直接抗病毒药物都是可以使用的；对于CKD4期和5期（eGFR30ml/min/1.73m2）患者、包括透析患者，需要谨慎选择DAA方案。 当确认血透患者感染HCV后，我们首先应对患者进行基因型检测。对于基因1型血透患者，选择艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗；基因2/3/4/5型，可选择泛基因型药物（格卡瑞韦/哌仑他韦），这两种方案都可以达到95%以上的病毒清除率，保证患者可按照原定计划进行血液透析。但如果条件有限，不能测基因型，那么可以直接选择格卡瑞韦/哌仑他韦治疗。 刘章锁教授：血透中心只有从思想上落实感染防控，才能保证各环节规范操作 近年来，因血液透析操作不规范而引发的院内感染事件时有报道。那么在血液透析过程中，如何避免类似感染事件发生呢？ 对此，中华医学会肾脏病学分会秘书长、医院院长、河南省血液净化治疗质量控制中心主任刘章锁教授在接受记者采访时，谈到了全球改善肾脏病预后组织(KIDGO)早在年指南中就提出的关于感染防控的理念——坚持“标准预防”核心，把每一位透析患者都视为有潜在感染风险的患者。刘章锁教授说，这句话看似简单，但非常重要，是对无菌理念的一种更新。只有把所有的透析患者都当作感染患者，血透中心的医护人员才会始终想着避免交叉感染，对操作的各个环节都严格按照规范执行。 我国慢性肾脏病患病率高，随着医保政策的变化，血透患者呈井喷式增加。据中华医学会肾脏病学分会的统计数据，我国血液透析患者约有51万。刘章锁教授介绍，血液透析中心作为与交叉感染密切相关的科室，感染通常是由消毒不严格、不注意手卫生等原因，或某些环节违反了操作规程而导致。国家对于血透中心感染防控的硬件要求很高，比如对患者进行分区分机管理等，但事实上，一些其他国家，如澳大利亚，对于感染和非感染性患者并不分区或分机，其感染率却与普通人群相当，这非常值得
