我国约有万例丙型肝炎（简称丙肝）患者[1]，是全球丙肝患者数量最多的国家，并且我国丙肝治疗率、诊断率低，很多患者进展到疾病晚期，有着沉重的疾病负担，要实现WHO年消除丙肝的愿景[2]任务艰巨。不过，随着丙肝治疗药物直接抗病毒药物（DAA）取得重大突破，一个丙肝治疗简单而高效的泛基因型时代正在开启，势将惠及包括我国患者在内的全球丙肝患者。泛基因型时代的丙肝治疗有何特点呢？让我们先从泛基因型时代开启前说起。 泛基因型时代前的丙肝治疗：既简单又复杂 进入泛基因型时代前，丙型肝炎的治疗既简单又复杂：简单，是因为治疗的目标十分明确--清除HCV；复杂，则是因为有多种因素影响着丙型肝炎的治疗效果，需要考虑基因型、肝硬化状态、基线RAV和药物相互作用等多方面的因素。 基因型复杂 以我国为例，除4型外，其余基因型病毒感染在我国均有分布，且有明显地域差异，全国基因1b型患者占56.8%，还有约10%的混合型或无法确定的基因型病毒感染[3]。不仅如此，随着检测技术的进步，还有更多的新基因型和基因亚型在不断被发现，目前已知有8个基因型和67种亚型。 然而，前期上市的很多DAA都有着明确的基因型限制，如仅适用于基因1型患者。非基因1型HCV感染成为一个庞大、复杂、未被满足的治疗需求。 患者类型复杂 临床上患者特征千差万别，他们的年纪、肝功能状态（如有无肝硬化、肝功能失代偿还是代偿）、其他脏器功能、合并症、合并病毒感染、合并用药等都影响药物的选择[4]。例如蛋白酶抑制剂禁用于失代偿期肝硬化患者（包括有失代偿史的患者）[5]，用药前和用药期间都需要严密的肝功能监测。再如与合并用药之间的药物相互作用可能影响DAA的疗效，而蛋白酶抑制剂有着较为严重的药物相互作用问题。 检测复杂 治疗前的基因型检测、基线耐药检测、肝硬化评估等给临床医生添了很多麻烦。基因分型检测存在一定的误差，且耗时较长，患者依从性降低。目前很多基层单位也不具备基因分型技术条件；基线耐药检测更是还在神坛上高高在上，未进入临床；在肝硬化评估方面，肝活检不易实施且有局限，但当前所有非侵入性评估方法均存在一定误差，这就可能导致过度治疗或治疗不足。含有蛋白酶抑制剂的方案禁用于中、重度肝损和无法紧密随访的轻度肝损患者，禁用于既往有失代偿的患者[4]。一旦肝硬化评估错误将会发生肝损事件甚至导致死亡[6]。 这些复杂问题，不仅可能影响疗效和安全，更重要的是，它们的存在将很多患者排除在治疗体系之外，拖累了全球消除丙肝的前进步伐。 泛基因型时代的丙肝治疗：只有简单 不过，在进入泛基因型时代后，上述丙肝治疗中的种种干扰和复杂之处迎刃而解。具有3P特征--泛基因型（pan-genotypic）、泛纤维化（pan-fibrotic）、无蛋白酶抑制剂（PI-free）的药物索磷布韦维帕他韦（SOF/VEL）的出现，为患者提供了一个全员治疗（treatall）、检测简单（testsimple）、治疗简单（treatsimple）的安心可靠的治疗前景，使得至简的治疗模式得以实现。 全员治疗 SOF/VEL是由两种强效抗病毒活性成分（NS5B聚合酶抑制剂SOF和NS5A抑制剂VEL）组成的单片固定剂量复方制剂[7]。两种成分对HCV1~6型均有强抗病毒活性。III期临床研究显示，该药对1~6型，混合型、未知型HCV感染的整体治愈率达98%[8]。在接受SOF/VEL治疗的患者中，已知的基因亚型有33种、还有13种为未知或混合亚型，他们无一例外都取得了很好的疗效。 另一方面，SOF/VEL对各期肝纤维化、肝硬化患者均安全有效，III期临床试验中，SOF/VEL治疗12周在F0-3和F4-CTPA级患者中的整体疗效为95%~%，在F4-CTPB~C级患者中（联合RBV）的疗效为94%。真实世界中的结果与临床试验数据高度一致，在无肝硬化和代偿期肝硬化人群中的疗效在99%-%[9]。 此外，大量数据显示，对于曾经的“难治”人群，如失代偿肝硬化、肝移植，DAA治疗失败，HIV/HCV合并感染，GT3型肝硬化患者等，SOF/VEL也都表现不俗，使他们不再难治。在终末期肾病和血透患者的治疗也很快有更多数据公布。可谓真正做到了“全员治疗”。 检测简单 如前所述，基因分型检测存在着一定的误差，SOF/VEL覆盖所有基因型，药物选择不受基因型检测结果的影响，特别是在条件不允许的地区，可使患者得到及时正确的治疗。 临床研究汇总分析显示，SOF/VEL治疗基因1~6型患者，其治愈率不受基线耐药影响，对于基线携带NS5ARAV的患者，疗效可达98%[10]，对于基线携带VEL特异性RAV的患者，仍可获得95%的SVR。因此，应用SOF/VEL前无需检测基线RAV。 SOF/VEL不含蛋白酶抑制剂，治疗期间也无需频繁监测肝功能。除肝硬化、再感染高危人群、有合并症的患者以及有肝癌筛查需求的特殊人群以外，普通患者在获得SVR后也无需长期随访，达到“治好了”的效果。 治疗简单 SOF/VEL为口服用药，一天一次，一次一片，用药时间和进食时间无限制，疗程固定为12周。并且SOF不经过CYP酶系代谢[11]，以水解代谢为主，肝毒性和药物相互作用很少。这些特点都非常有利于患者坚持治疗、依从治疗方案。有了上述证据基础，年WHO丙肝治疗指南[12]和年EASL指南简化了丙肝的诊疗流程。 结语 为实现全球消除丙肝的目标，我们需要使更多的患者得到治疗，也需要更多的医生参与丙肝的防治。这样一来，一个简化的治疗策略显然更符合更大范围的临床诊疗需求。有3P特征的药物-泛基因型（pan-genotypic）、泛纤维化（pan-fibrotic）、无蛋白酶抑制剂（PI-free），如SOF/VEL无疑将是实现这一目的的有效手段。泛基因型药物也得到了WHO、AASLD和EASL指南的共同推荐。SOF/VEL更是在WHO版指南[12]中，被推荐为成人慢丙肝治疗（无论有无肝硬化）的首选治疗药物。 参考文献： 1.GlobalHepatitisReport,.
