导语：四合一单一片剂方案功不可没。
一
当艾滋病遇上乙肝或丙肝，危害知多少？
HIV/AIDS是一种危害性极大的传染病，是严重威胁全球公众健康的重要公共卫生问题。WHO统计数据显示，截至年底，全球存活HIV感染者达万人，年新发HIV感染者人数为万，HIV相关死亡人数为77万人[1]。
关于国内情况，据国家卫健委统计，截至年10月底，中国报告存活HIV感染者95.8万，整体疫情持续处于低流行水平[2]。然而由于具有相似的感染途径与传播方式，如性接触、血液、母婴等，HIV感染者也有感染乙型肝炎病毒（HBV）与丙型肝炎病毒（HCV）的风险。WHO统计数据显示，全球5%~20％的HIV感染者感染了HBV，而合并HCV感染的发生率为2%~15%[3]。在中国，HIV与病毒性肝炎合并感染的发生率较高，但不同地区的发生率存在一定差异，研究显示我国总体上HIV/HBV与HIV/HCV合并感染发生率分别为9.5%与8.3%[4]。HIV与HBV或HCV合并感染可能加重彼此的临床症状。HIV与HBV或HCV合并感染的相互影响如图1所示。图1.HIV与HBV或HCV合并感染的相互影响
二
HIV合并HBV或HCV的治疗走向何方？指南给出了方向
HIV合并HBV或HCV感染为感染者的治疗带来了诸多挑战。年版《中国艾滋病诊疗指南》（以下简称指南）指出[15]，对于HIV合并HBV感染者，不论CD4+T淋巴细胞水平如何，只要无抗HIV暂缓治疗的指征，均建议尽早启动高效联合抗反转录病毒治疗（HAART）。同时还需注意以下问题：图2.指南对HIV/HBV合并感染治疗的推荐[15]而HIV/HCV合并感染的HAART治疗方案可参考单纯HIV感染者，但也需注意以下几点[15]。图3.指南对HIV/HCV合并感染治疗的推荐[15]对于HIV/HBV/HCV三重感染者，指南建议必须在包含抗HBV活性的HAART稳定后再开始丙型肝炎的DAAs治疗；HCV/HIV合并感染者应用DAAs治疗前应进行常规HBV标志物筛查[15]。三
HIV合并HBV或HCV治疗太棘手？四合一单片复方制剂来帮忙
艾考恩丙替片（E/C/F/TAF）是我国首个批准的基于恩曲他滨/丙酚替诺福韦（FTC/TAF）的用于治疗HIV的单一片剂方案（STR）。多项III期临床研究证实E/C/F/TAF治疗HIV合并慢性HBV感染具有较好的疗效与安全性，同时E/C/F/TAF联合HCV药物无相互作用，在合并HIV/HCV感染者中安全性同样亮眼[16,17]。一项多中心、开放标签的临床研究（GS-US--研究）评估了E/C/F/TAF用于治疗HIV/HBV合并感染的疗效与安全性[18]。研究结果显示：▲在第48周，91.7％的感染者保持或达到了病毒学抑制（HIV-1RNA＜50拷贝/mL；HBVDNA＜29IU/mL）（图4所示）。▲2.9％的乙肝表面抗原阳性感染者和3.3％的HBVe抗原阳性感染者发生了血清学转换；40％的谷丙转氨酶异常者转为正常化。▲E/C/F/TAF总体安全性良好，未出现与研究药物相关的严重不良事件，无死亡事件相关报道。受试者总体蛋白尿标志物（尿蛋白/肌酐比值和尿白蛋白/肌酐比值）及肾小管蛋白尿标志物（视黄醇结合蛋白/Cr和β2M/Cr）均较基线有所下降（图5所示）。该研究结果说明E/C/F/TAF是一种治疗HIV/HBV合并感染者的安全、有效的选择。图4.第24周和48周的病毒学检查结果[18]图5.第24周和48周的蛋白尿检查结果[18]另一项临床研究初步评估了E/C/F/TAF和HCV抗病毒联合治疗HIV/HCV合并感染者的可行性、有效性和安全性[19]。该研究纳入了25例HIV/HCV合并感染者，并给予了E/C/F/TAF和索磷布韦/雷迪帕韦的联合治疗。研究发现：▲除1名多重药物耐药受试者外，其他所有受试者在治疗期间均持续检测不到HIV（图6所示），且均获得了持续的病毒学应答。▲HCV药物治疗后第12周，CD4平均计数增加至个细胞/μL，纤维化评分自基线降低5.2（IQR：4.4~7.4）kPa。▲该联合治疗方案安全性良好，无受试者因不良事件换药，也未出现与研究药物相关的严重不良事件。该研究结果说明E/C/F/TAF和索磷布韦/雷迪帕韦的联合治疗方案在HIV/HCV合并感染者中安全、可行且耐受性良好；E/C/F/TAF和索磷布韦/雷迪帕韦之间无药物相互作用，在未发生耐药性的情况下可抑制HIV，并且对HCV有很高的治愈作用。图6.在入组、基线和研究期间，HCVRNA阴性且HIV病毒载量无法检测的受试者所占百分比[19]值得一提的是，除了上述研究中的索磷布韦/雷迪帕韦，E/C/F/TAF的核心组成部分EVG/c、FTC、TAF也较少与其他常用丙肝药物发生相互作用[20]。表1.中国医保目录中HCV药物与E/C/F/TAF核心组分的药物相互作用四
专家点评
由于具有相似的感染途径与传播方式，HIV感染者易合并感染HBV或HCV，从而可导致感染者疾病进展加快，增加肝脏、艾滋病相关事件的发生与死亡风险，这无疑给疾病的治疗带来巨大挑战。艾考恩丙替片(E/C/F/TAF)是中国首个基于FTC/TAF的四合一单一片剂方案，FTC/TAF对HBV有抑制作用，且无论是否合并HBV感染，均能让HIV感染者快速启动ART；同时E/C/F/TAF与索磷布韦/维帕他韦、索磷布韦/雷迪帕韦等HCV药物之间也没有药物相互作用，可联合治疗HCV/HIV合并感染，并且获得较高的持续病毒学应答(SVR)。E/C/F/TAF的总体安全性良好，未发生药物相关严重不良事件。尤为值得一提的是，作为单一片剂方案，E/C/F/TAF在合并感染者中的治疗依从性良好，每日一次，每次一片的给药方式可减少因同时服用多种药物带来的停药、漏药风险，从而帮助感染者坚持治疗。因此E/C/F/TAF是HIV与HBV或HCV合并感染治疗的有效解决方案。专家简介李惠琴教授主任医师，硕士研究生导师云南省传染病院/艾滋病关爱中心/心理卫生中心党委书记国家卫健委艾滋病临床治疗专家委员会成员参考文献[1]WorldHealthOrganization.WHOHIVupdate:Dataandstatistics[EB/OL].[-03-16].
