丙型肝炎是慢性肝病的一个主要病因，全世界范围内有大约万HCV慢性感染者。由于对该病病理生理的认识不断深入、诊断流程的优化以及治疗和预防的进步，HCV相关肝病的临床治疗取得了长足的进步，使世界卫生组织号召的“清除丙型肝炎”的目标成为可能。本次为欧洲肝病学会对丙型肝炎治疗推荐意见的最终更新，提供了针对年及以后新发和慢性HCV感染者的最佳管理方案。 1方法学 本建议采用的循证等级仍为GRADE系统，推荐强度反映相关证据的强度，证据等级分为高质量（Ａ）、中等质量（Ｂ）、低质量（Ｃ）；推荐强度分为：强推荐（１）和弱推荐（２）（表1）。证据质量越高，推荐强度越高;价值和推荐的变异性越大或不确定性越高，推荐强度越低。 2欧洲地区可及的抗HCV药物 见表2。 3新近HCV感染、慢性丙型肝炎和HCV的再感染 推荐意见1：所有可疑新近再次感染HCV的患者应检测血清或血浆的抗-HCV抗体和HCVRNA或HCV核心抗原（A1）。 推荐意见2：可疑新近再次感染HCV的患者，若抗-HCV抗体阳性，HCVRNA或HCV核心抗原阴性，应在12、24周后复查HCVRNA确认病毒是否清除（A1）。 推荐意见3：血清或血浆抗-HCV抗体的检测应作为所有可疑慢性HCV感染的一线检验手段（A1）。 推荐意见4：抗-HCV抗体阳性的可疑慢性HCV感染的患者应进一步检测HCVRNA或HCV核心抗原确诊（A1）。 推荐意见5：获得持续病毒学应答（SVR）后再次检出HCVRNA或HCV核心抗原，同时有感染危险因素的患者应警惕HCV再感染，通过证实感染是由不同基因型或与初始感染相同基因型的远亲系（应用系统进化分析测序）确诊（A1）。 推荐意见6：抗-HCV抗体应采用血浆或血清的标本，酶免疫分析法（EIA）检测（A1）。 推荐意见7：HCVRNA应采用血清或血浆标本，通过敏感、检测下限≤15IU/ml的方法进行测定（A1）。 推荐意见8：通过EIA检测的血清或血浆的HCV核心抗原是HCV复制的标志物，可以替代HCVRNA来诊断HCV病毒血症（A1）。 推荐意见9：在敏感HCVRNA不可及或无法负担的区域可以采用检测下限≤IU/ml（3.0log10IU/ml）的HCVRNA定性检测来扩宽HCV的诊断和治疗（B1）。 4慢性丙型肝炎的筛查 推荐意见1：HCV感染的筛查策略应当根据当地HCV的流行病学来制订，同时契合当地、区域和国家行动计划框架（A1）。 推荐意见2：抗-HCV抗体筛查和诊断应与预防、保健和治疗相联系（A1）。 推荐意见3：HCV感染的筛查应采用血清或血浆抗-HCV抗体，EIA检测方法（A1）。 推荐意见4：全血干血斑样本可替代静脉的血浆或血清样本检测抗-HCV抗体，样本需送至可以实现EIA的中心实验室（A1）。 推荐意见5：以血清、血浆、指全血或宫颈液、唾液为基质的快速诊断检测可以替代传统的EIA作为即时医疗检测方法，从而简化抗-HCV抗体的筛查，提高医疗的可及性（A1）。 推荐意见6：若抗-HCV抗体阳性，应进行分子检测HCVRNA或采用EIA的HCV核心抗原进一步确认患者是否有病毒血症（A1）。 推荐意见7：全血干血斑样本可替代静脉的血浆或血清样本来进行HCVRNA检测，样本需送至可以实现分子检验的中心实验室（A1）。 推荐意见8：全血干血斑样本不能替代静脉采血的血浆或血清样本来进行HCV核心抗原检测，因为其敏感性不高而导致较多漏诊（B1）。 推荐意见9：抗-HCV抗体阳性患者进行HCVRNA和HCV核心抗原确认检测时应采用简易流程（A1）。 推荐意见10：如果低成本病毒血症即时检测（检测下限≤IU/ml，3.0log10IU/ml）或HCV核心抗原检测可及，且在HCV发病率低人群中比抗-HCV抗体筛查更经济，则可用这些检测代替抗-HCV抗体筛查HCV（C2）。 5HCV治疗的目标 HCV治疗的目标是HCV感染的治愈，目的：（1）预防HCV相关的肝脏和肝外疾病的并发症，包括肝坏死性炎症、肝纤维化、肝硬化、肝硬化失代偿期、肝细胞癌（HCC）、严重肝外表现和死亡；（2）提高生活质量，摘掉HCV的帽子；（3）通过治疗实现预防，防止HCV的继续传播（A1）。 6治疗的终点 推荐意见1：治疗终点是治疗结束后12或24周血浆或血清的HCVRNA检测不出（检测下限≤15IU/ml）（A1）。 推荐意见2：治疗结束后12或24周HCV核心抗原检测不出可以作为治疗前HCV核心抗原阳性患者的替代治疗终点（A1）。 推荐意见3：在敏感HCVRNA不可及或无法负担的区域，治疗结束后12或24周血清或血浆HCVRNA（定性检测、检测下限≤IU/ml，3.0log10IU/ml）检测不出可作为替代的治疗终点（B1）。 推荐意见4：有进展期纤维化（METAVIR评分F3）或肝硬化（METAVIR评分F4）的患者，仍需进行HCC的监测，因为SVR只能减少但不能消除发生HCC的风险（A1）。 7治疗的指征：哪些人应该接受治疗？ 推荐意见1：所有新近感染或慢性HCV感染的初治和经治患者均应立即治疗（A1）。 推荐意见2：以下情况需要紧急治疗。（1）显著纤维化或肝硬化（METAVIR评分F2、F3或F4）患者，包括代偿期（Child-PughA级）和失代偿期（Child-PughB或C级）肝硬化；（2）显著肝外临床表现的患者（如HCV相关的混合冷球蛋白血症且有临床症状的血管炎，HCV免疫复合物相关肾病和非霍奇金淋巴瘤）；（3）肝移植术后HCV复发的患者；（4）由于合并症（非肝脏实体器官或干细胞移植术后患者、HBV和HIV共感染、糖尿病）而有肝病快速进展风险的患者；（5）有传播HCV风险的个体（如静脉瘾者、高风险男男性行为者、育龄期有怀孕意愿的女性、血液透析患者和囚犯）（A1）。 推荐意见3：不推荐治疗由于非肝病相关合并症导致预期寿命有限的患者（B2）。 8治疗的禁忌 推荐意见1：当前基于DAA的治疗几乎没有禁忌证（A1）。 推荐意见2：如果有应用特定P/P-gp诱导药物（如卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥）且不能转换为其他药物替代，所有HCVDAA方案均有禁忌，因为这些药会明显降低HCVDAA的血药浓度（A1）。 推荐意见3：治疗方案中包含HCV蛋白酶抑制剂，如格拉瑞韦、格卡瑞韦、伏西瑞韦，禁用于失代偿期肝硬化（Child-PughB或C级）或之前发生过失代偿的患者（A1）。 9治疗前评估 9.1寻找肝脏合并症 推荐意见1：治疗前需评估合并症对肝病进展的影响，同时采取适当的治疗措施（A1）。 推荐意见2：评估和量化饮酒量及药物滥用，并给予具体的指导意见（A1）。 推荐意见3：识别HCV感染的肝外表现（A1）。 推荐意见4：评估肾功能，包括肌酐和肾小球滤过率（eGFR）（A1）。 推荐意见5：所有患者均应检测是否有既往或现症HBV感染、HIV感染和HAV抗体（A1）。 推荐意见6：没有HBV和HAV抗体的患者需注射HBV和HAV疫苗（A1）。 9.2评估肝病的严重性 推荐意见1：在治疗前需评估肝病的严重程度（A1）。 推荐意见2：确定是否有肝硬化，因为会涉及治疗方案的调整，且肝硬化患者治疗后必须进行HCC监测（A1）。 推荐意见3：进展期纤维化（METAVIR评分F3）患者也必须进行治疗后HCC的监测（B1）。 推荐意见4：纤维化等级评估最初需采用非侵入性检测，包括肝硬度测量或血清学标志物，例如APRI和FIB-4等经济且可靠的生物标志物评分系统（A1）。 推荐意见5：若上述非侵入性检测无法确定或有潜在额外病因的患者应行肝穿刺检查明确（A1）。 推荐意见6：非侵入性检测方法不应用于治疗后纤维化的评估，因治疗后检测不可靠（B1）。 9.3HCVRNA或HCV核心抗原检测或定量 推荐意见1：启动治疗前需完善HCVRNA或HCV核心抗原证实病毒血症（A1）。 推荐意见2：血清或血浆HCVRNA的检测需采用检测下限≤15IU/ml的敏感检测方法（A1）。 推荐意见3：HCV核心抗原的检测采用EIA（A1）。 推荐意见4：在敏感HCVRNA检测不可及或不能负担的地区，HCVRNA的检出也可以采用低价即时、检测下限≤IU/ml(3.0log10IU/ml)的检验（B1）。 9.4HCV基因型的确定 推荐意见1：全基因型方案包括索磷布韦/维帕他韦、格卡瑞韦/哌仑他韦，可以在未知基因型和亚型的情况下启动治疗，因为治愈率均较高（A1）。 推荐意见2：可以检测基因型和亚型并且就诊不受限的区域，确定HCV基因型和亚型有助于识别可以从个体化治疗获益的患者（A1）。 推荐意见3：来自有明确治疗不敏感的HCV亚型流行地区的患者，明确基因型和亚型能够获益，通过抽样或深度测序NS5B序列或用系统发育分析方法分析另一个编码区域来发现NS5A抑制剂天然耐药的HCV亚型（亚型1l、4r、3b、3g、6u、6v和其他未确定的亚型），以避免治疗失败（B1）。 推荐意见4：在一些有NS5A抑制剂天然耐药的HCV亚型（亚型1l、4r、3b、3g、6u、6v和其他未确定的亚型）的地区，需要通过抽样或深度测序NS5B序列或用系统发育分析方法分析另一个编码区域来确定HCV基因型和亚型（但是在有这些HCV亚型的大多数低或中等收入国家，抽样或深度测序方法并不可及）（B2）。 9.5HCV耐药检测 推荐意见1：不推荐一线治疗前进行HCV耐药检测（A1）。 推荐意见2：在一些地区，仅有的治疗方案需要基于治疗前耐药检测进行优化，且评估HCV对NS5A抑制剂（从氨基酸24~93）的检测可靠、方便，可以用这些指导治疗决策，详见年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗推荐意见（B2）。 9.6启动治疗前药物相互作用的评估 推荐意见1：在启动HCV治疗和HCV治疗中启动其他药物之前，所有应用DAA治疗的患者都需要基于每个DAA的处方信息进行全面的药物相互作用评估（
