白癜风的治疗 http://www.xftobacco.com/m/ 病毒性肝炎作为严重危害人类健康的公共卫生问题，一直是全球面临的共同挑战。我国约有万例丙型肝炎（简称丙肝）感染者，是全球丙肝患者数量最多的国家，要实现WHO年消除丙肝的愿景任务艰巨。不过，随着丙肝治疗直接抗病毒药物（DAA）取得重大突破，丙肝治疗简单而高效的泛基因型时代正在开启。 在泛基因型时代，如何规范中国慢丙肝治疗？在第五届国际丝路肝病论坛上，重庆医院任红教授围绕该话题对中国慢丙肝诊疗流程进行解读，肝胆相照平台对会议进行直播，并对此报告进行整理，现分享如下。 慢丙肝规范化诊疗流程的基本步骤 治疗前评估 慢丙肝诊断标准：血清学检测+病史 治疗前评估患者基础状况 年AASLD指南-接受DAAs治疗前评估： ??开始抗HCV疗前，进行肝纤维化的分期是非常重要的； ??在抗病毒治疗前，建议评估与合并用药间的潜在药物间相互作用； ??抗病毒治疗前12周内进行如下实验室检查： √全血细胞计数（CBC） √肝功能 √国际标准化比率（INR） √估算肾小球滤过率（eGFR） ??抗病毒治疗前的任意时间进行如下实验室检查： √HCV基因型及亚型 √HCVRNA定量检查 ??准备按受含NS3蛋白酶抑制剂治疗的患者，应了解有无肝功能失代偿史，并通过Child-Turcotte-pugh（CTP）评分评估肝脏病变严重程度； ??所有按受DAA治疗的患者，均应通过检测HBSAg等了解有无合并HBV感染 ??在治疗前进行RAS的检测。 EASL指南推荐简化的治疗前评估 由于泛基因型治疗方案有效、安全和耐受良好，可提供简化的抗丙型肝炎病毒推荐（B1）。 ??治疗前评估可限于以下内容（B1）： 1）HCV复制的证据； 2）用非侵入性标志物评估肝硬化状态（如FIB-4或APRI）以确定治疗后随访的必要性。 ??无需HCV基因型检测，可开始G/P或SOF/VEL12周治疗方案（B1）。 ??如果在初治患者中使用非侵入性标志物可以明确排除肝硬化，建议使用G/P治疗8周（A1）。 基因型的检测--中国的临床实践 1.EASL/WHO指南对于泛基因型DAAs时代无需检测基因型，有助于节约成本，扩大治疗范围； 2.中国HCV患者的特殊性：GT3患者占比约8.7%（GT3型中，3b占61.1%）； 3.中国患者GT3b型是难治性患者（原因：1.DAAs治疗GT3型SVR率幸远低于其他基因型，需延长治疗疗程；2.目前中国尚无充足的循证医学证据）； 4.中国临床实践中仍有必要检测基因型，以筛选出GT3b患者； 5.对于泛基因型方案使用基因检测的策略： √G/P可以在等待基因型结果的同时，患者先用药。如果是GT3b型肝硬化患者则延长治疗疗程，如延长至12周-16周； √SOF/VEL最好等待基因型检测的结果，如果是GT3b型患者，需要联合RBV以提高疗效。 治疗前评估患者肝硬化状况来指导DAA药物的选择 药物选择 慢丙肝诊疗流程中推荐的DAA药物概览 慢丙肝诊疗流程推荐首选泛基因型DAA方案 ??年WHO基本药物标准清单： √建议18岁及以上慢丙肝患者接受泛基因型DAA方案； √就国家层面的选择和釆购而言，泛基因型DAA方案在治疗上应考虑为同等价值。 ??慢丙肝诊疗流程——药物选择步骤 *格卡瑞韦/哌仑他韦是目前唯一治疗初治、无肝硬化患者8周疗程的泛基因型方案 *格卡瑞韦/哌仑他韦是唯一批准用于ESRD*或透析患者的泛基因型治疗方案 慢丙肝诊疗流程推荐的基因特异型DAA方案及疗程 抗病毒药物选择的其他考量因素 抗病毒药物-基线RAS检测 DDI管理路径 治疗中监测 年AASLD指南：接受DAAs治疗过程中需监测： ??开始治疗4周或临床提示有必要时，监测血肌酐、eGFR、肝功能； ??治疗4周后及治疗结束12周时，检测HCVRNA； ??治疗结束后24周或更长时间，可考虑进行HCV病毒载量定量检测； ??若基线患者HBsAg阳性、且未接受抗HBV治疗，需对相应指标进行处理和监测； ??严密监测患者依从性、不良事件。 治疗后随访 AASLD指南建议接受DAAs治疗完成、且获得SVR后需监测： ??无进展性肝纤维化患者（F0-F2），无需进行特别监测； ??仅在持续存在HCV再感染及出现肝功能异常者，需监测HCV复发/再感染； ??进展性肝纤维化患者（F3-F4）每年进行2次超声检查，监测HCC； ??若肝硬化患者基线有静脉曲张证据，应进行相应随访； ??获得SVR后的患者如肝功能持续异常，需评估异常原因。 总结 1.慢丙肝的诊疗流程需要规范，在泛基因型DAAs时代可以进行更简单操作； 2.泛基因型短疗程DAA方案已成为全球慢丙肝治疗主要趋势； 3.诊疗过程中应综合考虑患者肝纤维化程度、肾功能、合并疾病等选择治疗方案； 4.短疗程、高治愈率、泛基因型方案确保患者达到最大获益。 专家简介 任红 重庆医院院长，重庆医科大学病毒性肝炎研究所所长，教授、博士生导师。教育部感染性疾病分子生物学重点实验室主任，教育部首批跨世纪优秀人才重庆市“两江学者”特聘教授。现任国家重点学科重庆医科大学内科学（传染病学）学科带头人，中华医学会肝脏病专委会副主任委员兼肝炎学组组长，《中华肝脏病杂志》总编辑，全国高等学校规划教材《传染病学》第七、八版主编，《传染病学》国家级精品课程负责人。 先后获得国家科技进步三等奖，四川省科技进步一等奖、二等奖，卫生部科技进步二等奖、重庆市科技进步一等奖等奖项。获得“全国留学回国先进个人”、全国五一劳动奖章、“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“首届重庆市十大杰出青年”称号。 征稿 欢迎投稿到邮箱：tougao
