图为厚朴养老团队在河南周口某养老机构开展养老服务质量大检查；图片拍摄于年12月27日 规范化管理，是很多养老机构挂在嘴边但又无从下手的一件事。 年以来，我们受几个地市民政部门委托，根据民政部《养老院服务质量检查指南（项）》要求，在河南省多个地级市开展养老服务质量大检查。走访了三四百家不同性质、不同规模的养老机构，我发现，很多院长都迫切希望快速提升机构服务质量，快速实现规范化管理。 在检查过程中，我们发现，有些养老机构在适老化无障碍、消防等“硬件”方面满足不了国家要求，这种整改是需要花费大笔资金的； 有些养老机构在人员配置上面不充足，人员要求不达标，这个是需要花费时间来补充提升的； 图为厚朴养老团队在河南周口某养老机构开展养老服务质量大检查；图片拍摄于年12月29日 实现规范化管理，要么花大钱，要么花大把时间才能见效。那么，应该从哪里下手成本最低又见效最快？ 我认为，从内部的流程管控开始，是最容易突破的。这其中，至为关键的一环，就是老年人的健康档案管理。 健康档案，我的感觉是在日常管理中很容易被忽视，但是，一盒档案挂着两头：一头是机构，一头是老年人。把这个事情做好了，在某种程度上自然能带动机构的规范化管理。 那么，养老机构健康档案管理应该怎么做到规范化？结合我们开展养老服务质量大检查的观察与多个地方出台的相关标准，我做了如下梳理，供大家参考。 所谓的健康档案，就是对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等不同形式的历史记录。 建立健康档案有几个基本要求： 其一，工作推进，制度先行。养老机构先建立健康档案管理制度，对健康档案的设立、保管、填写和使用做出明确的规定。 其二，健康档案涉及老年人方方面面的信息，一定要保护好老年人隐私，不应向无关人员泄露健康档案信息。 其三，健康档案内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。健康档案书写应使用签字笔，过程中出现错字时应用双线划在错字上，应保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。 其四，条件允许的话，养老机构宜建立档案信息管理系统，同步收集整理、归档、保管健康档案，录入系统的电子档案可打印备查。健康档案中需签字的部分应由内容填写人亲笔签名。 其五，养老机构应定期对健康档案进行自查，发现问题及时整改。健康档案建档率应达到%，也就是说，所有入住老人都得有健康档案。 健康档案包括档案首页、入住健康记录、能力评估记录、日常健康记录、知情同意书、辅助检查报告、健康体检记录、新入住老年人七日观察记录、退住记录等。 1.档案首页 档案首页内容应包括养老机构名称、入住编号、老年人的基本情况等相关事宜，建议参照下面这个表格填写。档案首页的基本信息部分应在老年人办理入住当天填写，老年人退住归档前应完成全部内容的填写。 2.入住健康记录 入住健康记录包括疾病诊断记录和入住记录。 疾病诊断记录内容应包括姓名、入住编号、疾病初诊或确诊日期、疾病诊断、疾病转归等，可参照表B.1填写。养老机构应在疾病诊断记录中对老年人新发生的疾病及时补充填写并书写诊断日期。 入住记录内容应包括病史摘要，饮食、排泄、活动及睡眠情况，体格检查，检查报告及诊断等，可参照表C.1填写。养老机构应于老年人入住后24小时内完成入住健康记录的填写。 3.生活能力评估报告 可参照民政部制定的《老年人能力评估标准》对老年人能力进行评估。老年人生活能力评估报告内容包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通和社会参与四各方面进行，四个一级指标下分设22个二级指标，具体评估指标内容见下表。 一级指标 二级指标 日常生活活动 进食、洗澡、修饰、穿（脱）衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 精神状态 认知功能、行为问题、抑郁症状 感知觉与沟通 意识水平、视力、听力、沟通交流 社会参与 生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力 日常健康记录内容应包括姓名、记录时间、一般健康状况、生活习惯、疾病情况、检查结果、用药情况、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见、紧急救治情况、治疗效果、转院、离开机构时情况及向老年人、代理人告知的重要事项等，可参照表E.1填写。 养老机构应于老年人入住8小时内完成第一次日常健康记录。 对于身心健康、病情平稳的老年人，应每三个月至少书写一次日常健康记录，对于身心不适或出现病情变化的老年人，应及时书写日常健康记录。 书写日常健康记录时应首先标明记录时间，记录时间应具体到分钟，另起一行记录具体内容。 5.知情同意书 知情同意书的内容应包括老年人姓名、性别、入住日期、入住编号、告知内容、主要诊断、目前情况、可能出现的情况、代理人意见、入住老年人签名、代理人签名等，可参照表F.1填写。 当老年人健康状况发生变化、实施保护性医疗措施、养老机构开展需取得书面同意的医疗保健活动时，应告知老年人、代理人并签署知情同意书。 6.辅助检查报告 辅助检查报告内容应包括姓名、年龄、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 养老机构应收集老年人入住养老机构期间所做的各项检验、检查的结果。 7.健康体检记录 健康体检记录包括体检日期、症状、病史、生活方式、一般状况、脏器功能、检查报告、疾病用药史、健康评价、健康指导等，健康体检记录参见表G.1。 检查报告项目可包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、胸部透视或胸片、骨密度、腹部（肝胆脾胰双肾）超声、感染四项（乙肝两对半、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等）检查报告。 养老机构应收集新入住老年人入住前三个月内的检查报告。 对于新入住的老年人，应在入住当日完成健康体检记录，对已入住的老年人每年至少记录一次健康体检记录。 健康体检记录可依据或使用医疗机构出具的身体健康检查记录、疾病检查记录、体检报告等。 8.新入住老年人七日观察记录 内容包括基本信息、观察描述、七日后的观察总述以及责任护理员等，具体参照下表执行。 9.退住记录 退住记录应包括姓名、入住编号、入住日期、退住日期、入住和退住时的主要诊断、退住方式等，可参照下表填写。 养老机构应于老年人退住后24小时内完成退住记录。 第一，建档编目 1.入住编号应是养老机构为老年人健康档案设置的唯一性编码，同一老年人在同一养老机构多次入住应使用同一入住编号。 2.健康档案运行期间应按以下顺序排列：入住健康记录、日常健康记录、新入住老年人七日观察记录知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康评估记录、档案首页及其他相关记录。 3.老年人退住后5个工作日内，应对健康档案按照一人一档的方法进行整理，对档案材料应逐页编制页码，可统一装入厚度适宜的档案盒，送交档案管理人员，并在交接单上签字。档案封面应按照附录I样式制作。 4.归档的健康档案应按以下顺序装订保存：档案封面、档案首页、入住健康记录、日常健康记录、退住记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康评估记录、其他相关记录。 5.健康档案检查核对合格后，应及时装订、归档。 6.目录编制应按入住编号顺序，并依序入库入柜保管。 第二，入库保管 1.健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管。 2.需借出健康档案时，应指定专人负责携带或保管。 3.档案保管时间应自老年人最后一次退住之日起不少于30年。 以上是有关健康档案规范化管理的一些内容，希望对您的养老机构有所帮助。 来源：新华养老週刊 扩展阅读： [欢迎扫一扫，
