?编者按：
亚太肝脏研究学会（APASL）的官方杂志HepatologyInternational在年7月21日在线发表了北京中国人民解放军第医院肝硬化诊疗二中心纪冬、陈国凤、廖家杰团队的最新研究结果，文章指出我国基因1b型HCV（GT1b）慢性感染患者（包括肝硬化）应用12周无利巴韦林的直接作用抗病毒药物（DAA）方案进行治疗可获得满意的疗效（SVR率高达%），安全性好，性价比高。 JiD,ChenGF,WangC,WangYD,ShaoQ,LiB,ZhaoJ,YouSL,HuJH,LiuJL,NiuXX,ChenJ,LuL,WuV,LauG.Twelve-weekribavirin-freedirect-actingantiviralsfortreatment-experiencedChinesewithHCVgenotype1binfectionincludingcirrhoticpatients.HepatolInt.Jul21.[PMID:DOI:10.7/s---0]
我国每年新报告的HCV感染病例数从年的2万人增加至年的20万人，并且基因1b型HCV感染的患者比例约为56.8%，既往长效干扰素α联合利巴韦林的治疗方案不仅副作用大，而且有效率不满意，特别是在GT1b感染的患者中，无效或复发率非常高。而DAA药物的问世，使得慢性丙型肝炎患者的抗病毒治疗进入了全新的时代，有效率（SVR）高达95%～%。经过几年来的临床应用，除了费用高之外，DAA的其他问题也显露出来，如利巴韦林的副作用较大，长疗程使用对于肝癌复发和发生率的影响，HCV消除后的肝纤维化进展等。本次纪冬等报道的研究观察了无利巴韦林的DAA方案治疗中国GT1b型HCV感染经治患者（包括肝硬化患者）的效果，并对该方案的成本效益和安全性进行了评估，为我国HCV治疗的临床实践提供了循证级别较高的数据。
该项研究连续性纳入年7月～年5月94例GT1b感染患者，这些患者均为聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）和利巴韦林（RBV）（PR）标准方案治疗48周无应答或复发的经治患者，其中46例患者接受达拉他韦（DCV）（60mg/d）+索磷布韦（SOF；mg/d）治疗12周（组1：SOF/DCV组），另外48例患者接受来迪派韦（LDV）（90mg/d）+SOF（mg/d）治疗12周（组2：SOF/LDV组）。使用病例配对原则筛选46例接受PEG-IFNα-2a（或μg/周）+RBV（15mg·kg-1·d-1）再次治疗72周的患者（组3：PR组）进行比较。在基线时，对患者的血清HCVRNA水平（检测下限为15IU/mL）和肝功能、肾功能、血细胞计数等指标进行检测，并且定期复查，直至治疗结束后24周。
结果表明，基线时，患者的中位数年龄为53.0岁，平均体质指数（BMI）为24.2kg/m2，高病毒载量（HCVRNA1.0×IU/mL）的患者比例为71.4%。三组患者的年龄、性别比例、BMI、HCVRNA水平、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、白蛋白（ALB）、凝血酶原时间、血红蛋白水平、血小板（PLT）计数、甲胎蛋白（AFP）水平、IL28B基因型分布比例、之前对PR治疗无应答或复发的患者比例、瞬时弹性成像检测的肝硬度值、终末期肝病模型（MELD）评分、肝硬化比例和Child分级等所有人口统计学和临床特征均相似（P0.05）。
疗效方面，SOF/DCV组和SOF/LDV组所有患者的血清HCVRNA水平快速大幅下降，治疗1周时，两组患者的血清HCVRNA检测不出率分别为39.1%和33.3%，治疗2周时，两组患者的血清HCVRNA检测不出率分别为73.9%和68.8%，治疗4周时，两组的所有患者均达到血清HCVRNA检测不出，治疗结束后12周时的SVR12率为%，无病毒学突破或复发；相比之下，PR组患者治疗1周、2周、4周、8周和12周时的血清HCVRNA检测不出率分别为4.3%、15.2%、34.8%、45.7%和60.9%，治疗结束时，血清HCVRNA检测不出率升高至84.8%，然而，治疗结束后24周时的SVR（SVR24）率仅为28.3%（与SOF/DCV组和SOF/LDV组相比，P0.）。
成本效益方面，使用质量调整生命年（QALY）进行评价，与PR72相比，无RBV的DAA治疗组可获得更多的QALY，SOF/LDV治疗12周费用为美元（节约美元，5.5QALY），DCV/SOF治疗性价比最高，其增量成本收益比（ICER）为美元，明显低于中国的人均生产总值（美元）。
安全性方面，患者对DAA治疗的耐受性良好，SOF/DCV组和SOF/LDV组患者的总体不良事件（AE）发生率分别为45.7%（95%CI为30.9%～61.0%）和39.6%（95%CI为25.8%～54.7%），最常见的AE（发生率≥10%）为疲乏、头痛和恶心，多为一过性，没有患者因为AE停止治疗。PR治疗组患者的总体AE发生率为91.3%（95%CI为79.2%～97.6%），贫血、白细胞减少和血小板减少等血液学异常较为常见，有4例患者因为AE停止治疗。
纪冬副主任：该研究有几个特点。第一，这是中国，甚至是亚洲在现实世界中最早使用SOF+DCV治疗1b型丙肝肝硬化患者的报道。第二，这个方案不含利巴韦林，可以极大地减少因利巴韦林而引起的不良反应。第三，研究中包含了肝硬化患者，疗程只需12周，不含利巴韦林，这个方案与目前的共识是有区别的，可以更进一步减少不良反应，进一步缩短疗程，在今后的临床工作中非常有意义。
正如IL28BCC基因型是慢性HCV感染患者应用PR方案治疗可获得较高SVR率的预测因素一样，中国肝硬化患者使用未加用RBV的DAA方案治疗12周仍能获得%的SVR12，其中也可能存在着我们尚未发现的因素。这也是我们今后的研究方向，以明确对获得高SVR率的预测因素，用于制定最佳治疗策略，指导不同患者应用不同疗程的DAA方案治疗。
陈国凤教授：这是一项真实世界（reallife）的研究，所有患者都是以自费形式参与。对于丙肝合并肝硬化的患者的全口服药物治疗，中国指南和亚太指南都建议联合利巴韦林，疗程推荐为24周。但临床中有很多接受过IFN联合RBV治疗的HCV感染的肝硬化患者，他们或因过敏等有RBV的使用禁忌，或因为严重不良反应（如消化道症状、贫血等）而难以耐受RBV。同时，24周的治疗成本对我国患者而言，很难负担。这促使我们尝试使用不联合RBV的DAA方案，治疗较短时间。这样的尝试从一例、两例患者开始。在前期取得的满意疗效结果支撑下，我们针对更多患者开展了研究。这在亚洲也尚属首次。我们的结果证明，丙肝肝硬化患者不使用RBV，仅用SOF联合DCV或LDV治疗3个月，也能获得十分满意的疗效。其背后机制和可能存在的预测因素，如IL28B基因型、其他遗传背景等，相信随着研究的推进，积累更多的病例，我们将有能力做进一步的分析。 （来源：《国际肝病》编辑部） 版 权 声 明 版权属国际肝病网所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自国际肝病网”
