昨晚，在某平台，有同道发问，同时患有丙肝和乙肝的患者到底应放在哪个区来透析。躺在床上，手机码字，从我对此问题的认知上做出了我自己的回答。当然，说的也不一定正确，特此总结出来供大家讨论。 首先看问题： 可可问： 本中心打算收一个同时患有乙肝和丙肝的患者，在纠结该给他到乙肝区做透析呢，还是到丙肝区做透析？为什么？求各位老师支招！那同时患有乙肝和梅毒的、还有同时患有梅毒和丙肝的患者呢？求解特别是第一个问题，急，谢谢。 以下是我的回复，在昨晚的原文的基础上有删改： 谢谢可可提出了一个非常有代表性的问题。试着回答一下。在回答这个问题之前，首先需要明确的事情是：乙肝，丙肝病毒是不会经过血液透析机从一个患者传播到下一个透析的患者体内。同样梅毒螺旋体和HIV病毒也不会。这一点，在我去年发的一篇推送时评：陕西血透室丙肝感染事件的罪魁祸首到底是什么？（点击蓝色字体文字可直接跳转到该推送，下同）中有其机制的具体讨论。摘抄如下： 如果说透析器反渗导致感染，必须同时满足如下三个条件： 病毒第一班从感染患者的血液侧到达透析液侧——不可能； 病毒停留在机器透析液内部循环,而现代透析机的透析液是单向流动的——不可能； 第二班再通过透析液侧到达第二个患者血液侧——不可能。 所以，理论上讲，只要做好了护士的手卫生以及物表消毒（注意，我说的是物表，而不是机器内部消毒）的话，乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病都是不会在透析中心内部交叉感染的。因而有专家认为根本没有必要分区定机器。实际上，在美国，至少KDIGO丙肝指南中是不建议丙肝患者分区分机器的。 KDIGO丙肝指南的相关文字： 3.1血液透析中心应当确保遵循严格的感染控制措施,防止包括HCV在内的血源性病原体的传播。(强)●不推荐将HCV感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施。(弱)●不推荐HCV感染患者专用透析机。(中)●在血液透析器复用的透析中心,在HCV患者透析器复用不可避免情况下,建议HCV感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下复用。(弱)3.2感染控制措施应当包括有效的卫生防护措施,防止血液或污染有血液的体液在患者间直接传播或通过污染的设备或物体表面传播。(强)建议对血液透析中心进行整体的常规感染控制措施监测。(弱) 此外，比较明确的是，在美国艾滋病患者也是不分区的。乙肝略有争议，有专家说乙肝在美国也不分区，但也有美国专家说乙肝在美国似乎也是分区的。存疑。但至少，美国这种「大撒把」式的管理模式下没有出现大规模的血源性传播疾病的爆发式交叉感染本身就证明了通过血透机传播这些疾病是不可能的。中国目前实行的SOP是年制定的，该文件的制定的积极意义很多，在我之前的这篇推送关于SOP的是与非中，对此问题有过一些讨论。我的主要论点是：正因为有了SOP，我们的临床工作终于结束了之前想怎样就怎样的随意状态，换句话说，中国的血液净化领域终于有了自己的法律，终于可以做到有法可依了！ 但SOP受人诟病的地方还是很多。最典型的就是关于乙肝丙肝患者分区定机器的规定。但我认为，当年制定SOP时加入这么一条是情有可原的，有专家认为如此制定规则的一个暗含的条件就是硬性规定固定护士，从而从源头上避免交叉感染。 那么，还有个问题就是今天标题中提到的乙肝丙肝合并感染时如何处置的问题，版的SOP对此根本没有提及，客观上造成了临床工作中的混乱状态，也是临床上经常会提出来的问题。不仅如此，七年过去了，截止目前，据我了解并没有任何一位专家做出合理又合法的解释。我个人的理解，如果单纯按照条文来操作的话，放在哪个区都是允许的，都合法，都不违规。所以如果简单回答的话，就是——爱放哪区放哪区。都对，都挑不出毛病来。 版SOP中关于分区分机治疗的具体文字： 第3章血液净化感染控制标准操作规程 一、血液净化室（中心）感染控制基本设施要求 4、乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。 但操作中一定要重视手卫生和物表的消毒。这才是发生交叉感染最可能的环节。不要搞错了重点。如果非要硬点一个的话，有专家主张放在乙肝区，理由是乙肝病毒在外界存活时间长，据说一周之后还会有存留。但也有专家主张放在丙肝区，理由是乙肝还有可能是携带者，而丙肝病毒只要传染上就是患者，没有携带者这个中间状态，因而似乎比乙肝更糟糕一些。公说公有理，婆说婆有理。在不违法的情况下，怎么做都可以。但临床工作者一定要搞清楚最关键的环节，只有真正把握了问题的核心和实质，才能做到心底无私天地宽。还有些专家认为应当专机，根据不同的排列组合，我只能表示：你们太土豪了。在此问题上，最近国内的院感和防染界似乎在做反思，很多原来制定的政策本身就是错误的，请看如下两张图片（俞翔老师提供）： 从这两页文字可以看出，至少目前国内院感界对此问题是有着清醒的认识的，最起码尖锐的提出了这个问题来了。 那么，咱们肾病透析界的各位大佬们，是时候对SOP进行更新了吧！？ 题图来源：rf.白癜风能根治北京治疗白癜风哪家的好
