编者按：AASLD、EASL、APASL等几大顶尖肝病学会的年会都是展示领域最新进展和动态的最好平台。这些新的数据体现了怎样的发展态势，我们从中能借鉴什么呢？在第69届AASLD现场，《国际肝病》邀请首都医院贾继东教授、医院魏来教授、医院饶慧瑛教授、医院王晖教授、医院黄燕教授医院范慧敏教授，结合我国实际情况，分享了他们在本届AASLD上看到的新形势、新数据和心得体会。本期请一起来思考丙型肝炎领域的热点问题。 热议 一 丙肝患者都在哪里？ 敲黑板，划重点： 魏来教授：丙型肝炎患者大多临床症状非常不典型，而且很多患者在偏远地区。 饶慧瑛教授：可先在高发区试行，效果好的话再推广到更多的地区。 王晖教授：除了感染科和肝病科医生要有丙肝筛查意识以外。其他科室的医生如果遇到了丙型肝炎标志物阳性的患者，应该及时让他们到感染科或肝病科就诊。 黄燕教授：对丙肝筛查的必要性和治疗的必要性加强宣传教育是非常重要的。另外一方面就是从政策层面来减免筛查的费用和治疗的费用，提高药物的可及性。 范慧敏教授：在健康体检中适当地加入丙肝筛查可能会很有帮助。 魏来教授：前几年AASLD年会的丙肝热点主要是不同方案的有效率、适合人群，治疗过程中的注意事项，真实世界与临床研究的数据是否一致等。而今年有很大差别，更多的是讨论在不同国家和地区如何发现和治疗更多的患者。这是因为丙型肝炎患者大多临床症状非常不典型，而且很多患者在偏远地区，即便在发达国家也是如此。中国有近万HCV感染者[1]（估算得出，有两个大的文献综述得到的结果都比较接近这个数字），如果不筛查，就算我们发现万患者就治好万患者，总体的有效率也只有10%，更何况实际上还达不到这个标准。所以这是一个很重要的问题。在座的几位专家都做过一些研究，请他们各自分享一下自己的经验。 饶慧瑛教授：由于近年我国没有开展针对丙肝的全国流行病学调查，因此中国丙肝感染人数只有一个估算数据，即使不到万，也应该是在万到万之间。根据我国CDC的报告，每年报告的患者数量约20万[2]，这远远低于我国丙肝的实际流行情况。WHO提出的年“消除肝炎”目标要求发现90%以上的丙肝患者[3]。中国如何实现这一点呢？ 我国丙肝流行有一个特点，即在有些地区局部呈灶状分布。因此，一般情况下我们对于高危人群进行筛查，而在这种高危地区，可能需要进行全面筛查。另外，魏来教授牵头制定的《医院感染防控指南》[4]也提倡医务人员对就诊的所有具备HCV感染高危因素的患者都进行筛查，帮助诊断。最后，我国或许可以基于这些情况制定一些筛查策略，可先在高发区试行，效果好的话再推广到更多的地区。 王晖教授：我觉得我们现在还应该重视医护人员的知识培训。除了感染科和肝病科医生要有丙肝筛查意识以外。其他科室的医生如果遇到了丙型肝炎标志物阳性的患者，应该及时让他们到感染科或肝病科就诊。同时我们应该扩大宣传，让患者，特别是一些高危人群了解相关知识，能够自觉地接受相关筛查和治疗。例如我在临床中曾经遇到已经怀孕四五个月才来咨询丙肝治疗的患者，增加了管理的难度。这就说明之前的筛查非常重要。 黄燕教授：丙肝患者是否主动筛查和他们的教育水平和收入水平有很大的关系。主动来医院就诊的，基本都会检测丙肝。但是实际上大量的患者分布在农村地区，就像刚才饶教授谈到的，我国丙肝患者呈灶状分布，有明显的聚集性。我本人在湖南的农村做过调查。我们在与患者的交流中发现其身边有很多类似的人，随后到实地考察，发现当地丙肝感染率远远高于预估。但是即便在我们提供免费检测确诊丙肝后，这些患者愿意治疗的比例仍然非常低，不到10%。其中很大一个原因是他们受经济条件所限无法负担治疗费用，另外一个原因是他们认为感染没有引起太大的问题。 所以我想，对丙肝筛查的必要性和治疗的必要性加强宣传教育是非常重要的。另外一方面就是从政策层面来减免筛查的费用和治疗的费用，提高药物的可及性。光靠医生的教育和努力，去发现和治疗大量的丙肝患者，比较困难。这不仅仅是一个医生、医院的责任，也应该是政府的责任。 范慧敏教授：的确，我们在临床中发现可疑感染或有感染高风险的人员时，有些人会拒绝进一步检查。同时，医院的住院患者基本上常规要进行丙肝筛查，医院则未必。所以患者教育和基层医生的教育都非常重要。再有，很多丙肝患者完全没有症状，是在其他科室就诊或体检时才发现感染转诊而来，因此，在健康体检中适当地加入丙肝筛查可能会很有帮助。当然诊断后的治疗可及性确实需要政府的推动。 黄燕教授：从我的经验看，真正想去发现患者，也是有方法的。例如在农村，村医有着很高的威信，号召力非常强。由村医发动村民接受筛查，效果很好。相反如果是我们自己去拜访村民，很可能吃到“闭门羹”。当前我国政府对村医已经实施系统管理，有能力发动村医号召村民接受筛查。 热议 二 简化诊疗模式下，如何保证全员治疗成功？ 敲黑板，划重点： 范慧敏教授：从我们的经验来看，中国患者DAA治疗后的复发率很低。 黄燕教授：失代偿期肝硬化很容易判断，但进展期纤维化和早期肝硬化的界定有一定难度，FibroScan和FibroTouch都存在一定误差，在不同的时间或是不同的术者可能得出不一致的结果。 王晖教授：（对于肾功能损伤患者），这次AASLD上也有相关的数据公布，包括吉利德公司索磷布韦维帕他韦治疗eGFR小于30mL/min以及透析患者的数据。结果显示也能达到非常好的疗效。 饶慧瑛教授：治疗丙肝，特别是在基层，我们的确想用一个简单的方案和简单的流程来治疗全部的患者，使用全基因型的药物，治疗过程中的监测也比较简单 魏来教授：另一点要注意的是失代偿肝硬化不能使用含有蛋白酶抑制剂的方案。 魏来教授：世界卫生组织指南[5]和欧洲肝病学会[6]的丙型肝炎指南都推荐了泛基因型DAA方案。但世界卫生组织的指南不涉及或者很少涉及特殊人群，只针对一般的成人和儿童。它更多是给政府做参考的，换句话说是为了推动国家层面丙型肝炎治疗的普及和治疗的可及性。而欧洲肝病学会指南是一个学会指南，是给医生操作提供指导的，除一般人群外，也涉及到特殊人群，如肝硬化失代偿，肾功能损害、移植等。大家需要注意到二者背景的区别。 范慧敏教授：由于当前DAA药物的SVR都很高，因此如果患者是基因1b型的，又不存在特殊情况，如严重的肾功能、肝功能异常，现有药物都可以选择，具体就看哪种药物最容易获得以及患者的意愿和经济状况。我本人当然也希望有价廉物美的药物。从我们的经验来看，中国患者DAA治疗后的复发率很低。 黄燕教授：对于肝硬化患者，关键在于诊断。失代偿期肝硬化很容易判断，但进展期纤维化和早期肝硬化的界定有一定难度，FibroScan和FibroTouch都存在一定误差，在不同的时间或是不同的术者可能得出不一致的结果。对此，我的经验是复查，如果在不同时间段的两次结果比较相近，例如都提示肝硬化，那么即使肝功能、血常规、B超等结果相对正常，我们还是会认为患者存在早期肝硬化。这时在选择治疗方案时，就可以会选择更适合于肝硬化人群的药物。 在方案的选择上，现在很多药物治疗伴有代偿期肝硬化的丙肝患者的临床数据都非常好，在伴有失代偿期肝硬化的患者中SVR略低，但我们也是有药可用的，因此大部分患者的治疗效果都很好。 王晖教授：肾功能不全的丙型肝炎患者的管理一直是我非常
