北京中科白癜风医院热心公益 https://m-mip.39.net/news/mipso_5469129.html丙型肝炎由HCV感染引起，是慢性肝炎、肝硬化和肝癌的主要病因之一，严重危害人类健康。年1月，第69届世界卫生大会批准了“到年消除病毒性肝炎”的全球战略，简称“目标”，即到年，新感染的丙型肝炎患者减少80%，丙型肝炎相关死亡减少65%［1］。要实现这一目标，需要丙型肝炎诊断率达到90%，治疗率达到80%［2］。目前丙型肝炎治疗已经进入直接抗病毒药物（DAA）泛基因时代，以索磷布韦/维帕他韦为代表，其在各主要基因型和基因亚型的患者中都能达到90％以上治愈率［2］，疗程短，疗效确切。随着各种DAA在我国批准上市，部分药物纳入医保管理，根治丙型肝炎的成本逐步降低，我国消除丙型肝炎迎来了前所未有的机遇。但丙型肝炎起病隐匿，病程长，大多数患者没有明显症状，因此有很多HCV携带者未被发现。据世界卫生组织报告的数据，年，全球仅19%（约万人）的丙型肝炎患者知道自己的病情，在确诊的丙型肝炎患者中仅有15%（约万）接受了抗病毒治疗［3］。很多患者初次确诊丙型肝炎时就已经发生了肝硬化、肝癌，因此必须加强丙型肝炎筛查，早期诊断，及时治疗。 1丙型肝炎筛查的经济学分析 对所有人进行丙型肝炎筛查耗资巨大，在没有足够医疗资源诊治所有HCV感染者的情况下，只能采取优先顺序战略，选择性地进行筛查、治疗，使有限的医疗资源充分发挥其最大效能，因此在制订筛查策略前需要进行成本效益分析。 年，加拿大Coward等［4］研究发现HCV流行率高的人群通常有较高的筛查价值。该研究对静脉吸毒者、高危人群(无静脉吸毒，但可能有输血经历的人)、孕妇、囚犯、出生队列、普通人群和其他人群进行了丙型肝炎筛查的成本效益分析。结果显示，对出生队列、静脉吸毒者和高危人群的HCV筛查具有成本效益，而对囚犯、孕妇、普通人群和其他人群的筛查不具有成本效益。 事实上，囚犯中的HCV流行率通常明显高于普通人群，西班牙监狱中的HCV流行率是普通人的10~15倍［5］。囚犯是注射吸毒的主要人群，在西班牙监狱中，注射毒品者（PWID）占被监禁人员的20%~55%［6］。囚犯出狱后会通过注射吸毒传染HCV给其他人，进而加重国家的HCV负担。年，Dalgic教授［7］采用TapHCV模型模拟了西班牙监狱中的HCV传播、筛查、治疗情况，评估了其成本效益。结果显示，对所有囚犯（不论刑期长短）进行HCV筛查和治疗的增量成本-效益比(ICER)为欧元/质量调整寿命年（QALY），按照西班牙普遍接受的支付意愿(WTP)阈值：~欧元，这一策略具有很高的成本效益。预计到年，该筛查可以使监狱中的HCV流行率降低82%，避免10人被感染和人因HCV而死亡。 母婴垂直传播是HCV传染的重要方式之一，许多孕妇选择在产检时筛查丙型肝炎。然而，孕妇的HCV流行率较低，而且目前没有任何预防措施可以显著降低HCV的母婴传播风险，也没有适用于妊娠期的治疗药物，进行丙型肝炎筛查反而会加重产妇的心理负担。但美国Tasillo等［8］的研究显示，对孕妇的丙型肝炎筛查具有成本效益，ICER为美元/QALY（WTP阈值为美元/QALY）。研究发现通过产前筛查，感染HCV孕妇的平均寿命延长了1.21年，新生儿感染HCV的诊断率从44%提高到92%，HCV相关病死率降低了16%。 在美国，年轻人是注射毒品的主要人群。年，Assoumou等［9］设想能否在15~30岁人群中进行一次性HCV筛查，以早期诊断HCV感染者。他们使用TreeAgePro开发出决策分析模型，评估了该筛查的成本效益。结果显示，只要HCV感染率＞0.59％，在该人群中进行丙型肝炎筛查都具有成本效益。 除了HCV流行率外，治疗费用也是影响筛查成本效益的因素之一，早期治疗面临高价DAA，推迟治疗可能延误病情，究竟何时治疗更具有成本效益？在英国，年使用雷迪帕韦/索磷布韦治疗12周的费用高达.99英镑［10］，假设年专利到期后仿制药以专利药物价格的16.40％进入市场。英国牛津大学Heath教授［11］利用改编的Shih等的数学模型，比较了现在使用专利药物治疗和推迟到专利到期后使用仿制药物治疗的成本效益，结果显示，不论丙型肝炎处于什么阶段，尽早治疗的成本效益更高。 在中低收入国家，如印度，仿制DAA生产成本很低，但人均收入也很低，因此也面临相同的选择。年Chaillon等［12］使用Markov模型评估了印度按不同纤维化分期(F2~F4或F0~F4)使用DAA治疗HCV的成本效益。假设治疗费用为美元/人次，治愈率为90%，再感染率为1%/年。结果显示，治疗所有确诊患者的成本效益最高（ICER为美元/QALY）。研究还表明，扩大丙型肝炎治疗虽然短期内增加了医疗支出，但却大大减少了丙型肝炎相关的长期医疗费用，这项投资预计将在15年内被抵消。 除了HCV流行率、治疗费用，还有哪些因素影响治疗的成本效益？年，Cipriano等［13］的荟萃分析结果显示，年龄和再感染风险也是影响丙型肝炎治疗成本效益的重要因素。 理论上讲，如果条件具备（发病率高、DAA价格低，经济发达、基础设施健全等），全民筛查也具有成本效益。而且就长远来看，早期、全面的筛查成本效益往往较高。德国Krauth等［14］使用Markov队列模型，评估了全国性筛查策略的长期成本效益。结果显示，随着筛查范围的扩大，ICER逐渐增高，但全国性筛查策略仍具有成本效益。而且早筛查、早治疗可以使子孙后代免于HCV感染的风险，具有长期经济效益。 2国外丙型肝炎筛查策略及进展 HCV在全球分布广，不同地区流行率差异大，全球80%以上的丙型肝炎患者不知道自己的病情，这些因素决定了开展丙型肝炎筛查工作的复杂性。为此，年世界卫生组织提出了3项建议［15］，为世界各国制订丙型肝炎筛查策略提供参考。（1）建议1：加强对高危人群的筛查，主要指有HCV暴露史或高危行为史的人及怀疑有慢性病毒性肝炎的人。该建议证据等级高，适用范围广，针对性强，最为世界各国认可。（2）建议2：在普通人群中，推荐对抗-HCV血清学阳性率≥2%或≥5%的人群中的所有成年人进行HCV检测，目前全球仅日本推荐对所有人进行HCV检测。（3）建议3：在总体感染率较低的人群中对具有较高HCV感染风险的年龄段人群进行筛查。其中，基于风险的筛查是检测丙型肝炎的关键，在大多数国家都围绕高危人群展开HCV筛查。但丙型肝炎筛查是国家行动计划的一部分，具体筛查策略及行动计划应当结合当地的丙型肝炎流行病学特征及医疗资源分布情况等。 年，英国Hill教授根据全球新增HCV感染人数、治愈人数和HCV相关死亡人数，评估了世界各国消除丙型肝炎的进展情况。文章引入概念“净治愈”，指年治愈人数-HCV新感染人数+HCV相关的死亡人数。净治愈率越高代表一个国家在应对丙型肝炎疫情方面做得越好。结果显示，年全球慢性丙型肝炎患者较年减少了0.4%。净治愈率最高的8国家依次是澳大利亚、日本、荷兰、埃及、美国、法国、西班牙和德国（除去HCV感染总人数＜的国家)［16］。 在美国，丙型肝炎是最常见的经血液传播的传染病，也是导致肝癌最常见的原因，约占肝癌发病率的50%［17］。其中以年-年出生的人（即婴儿潮一代）患病率最高，占全国的75%以上［18］。在年以前，美国只对高危人群进行HCV筛查［19］。然而，婴儿潮一代中的许多人并没有任何感染的高危因素，基于风险的筛查策略可能会漏掉许多HCV感染者。据美国癌症中心的研究［20］显示，婴儿潮一代的丙型肝炎筛查率仅为1.7%。年8月，美国疾病预防控制中心建议对婴儿潮一代进行常规HCV筛查［21］。据估计［22］，该筛查将发现80.9万潜在的慢性丙型肝炎患者。但Dore博士认为美国的出生队列筛查策略可能有一些局限性［23］，因为监测数据经常排除边缘人群(如无家可归者、监狱囚犯等)，此外远离基于风险的筛查策略可能会间接地促进与HCV相关的歧视。但从实际情况考虑，虽然婴儿潮一代中的大多数人都是在几十年前感染的，大多数人不再从事高危活动，也不太可能传播感染，但发展为肝硬化、肝癌的风险却很高。而且大多数慢性丙型肝炎患者在患有终末期肝病或肝癌之前都是无症状的，许多婴儿潮一代仍然没有意识到自己被感染，因此针对婴儿潮一代的丙型肝炎检测、治疗可以有效地降低HCV相关的发病率和病死率。年，美国丙型肝炎净治愈率为7%［16］，可见美国的丙型肝炎筛查策略取得了很好的效果。 加拿大HCV感染情况与美国有很多相似之处。HCV感染率与美国相当，为0.64%~0.71%［24］，注射吸毒也是加拿大HCV感染的最主要危险因素。加拿大长期坚持基于风险的丙型肝炎筛查策略，在美国发布对婴儿潮一代进行HCV筛查后，加拿大公共卫生局和预防保健工作组(CTFPHC)对本国的HCV流行情况进行建模，评估了基于出生队列筛查在加拿大的适用性。结果显示，与美国不同，加拿大年-年之间出生人群的抗-HCV流行率最高［25］。但CTFPHC强烈反对在该人群中筛查HCV［24］。原因是加拿大HCV流行率相对较低、DAA价格高，且医疗保险仅对中晚期（F2~F4）丙型肝炎患者报销。通过筛查发现的患者大多数处于HCV感染的早期阶段(F0~F1)，不在医疗保险报销范围之内。对患者而言，很少有人愿意自己支付高额的费用完成抗病毒治疗，反而可能因此陷入焦虑；对国家而言，消耗大量医疗资源进行丙型肝炎筛查，却不能降低HCV流行率，显然不具有成本效益。因此，CTFPHC建议政府先与制药公司谈判降低DAA的价格。 埃及是世界上HCV流行率最高的国家，也是世界上丙型肝炎负担最重的国家之一。年丙型肝炎的经济负担约占埃及总医疗支出的70%左右。为应对HCV带来的沉重医疗负担，6年，埃及成立了全国病毒性肝炎控制委员会［26］。通过国家谈判使雷迪帕韦/索磷布韦(GileadSciences)的价格低至美元/瓶，鼓励本地生产非专利DAA，使得治疗成本进一步降低，使用仿制索磷布韦治疗12周仅需美元。完善基础设施，使所有患者可以在方圆50公里范围内找到医疗中心接受诊治。建立国家医疗信息网络，使全国所有医疗中心共享中央数据库，有效管理丙型肝炎患者的治疗情况。还创建了专门的在线登记系统(
