编者按： 陕西血液透析丙肝感染暴发事件再一次给我们敲响了警钟。丙肝到底是怎么传染到血液透析患者体内的呢？导致这次丙肝院内感染的罪魁祸首到底是什么呢？有哪些内容需要我们吸取教训的呢？我们来看看国外对丙肝暴发事件的调查。 检索：陈文森 翻译：杨冬华（医院） 编写/审校：覃婷傅建国 年11-12月份，某透析门诊部有6例血液透析患者被新诊断为丙型肝炎病毒感染。 调查这次暴发的传播途径及危险因素。 病例定义为年1月1日至年4月30日期间入院时HCV-抗体阴性，后面发现HCV-抗体为阳性的患者。对病例资料进行仔细查阅以确诊及分析。通过检测感染者丙肝第一高变区来评估病毒的基因同源性；采用观察法来评价感染防控措施；并采用化学发光法来确定血液污染环境表面的清洁情况。 年1月1日至年4月30日期间该门诊部血液透析室18例患者出现丙型肝炎病毒感染，罹患率大约为16.7%。HCV准种分析确定了4个不同亚群，涉及11名感染病例。每个亚群感染病例与既往感染患者在同一班次时处于相邻位置或者前后班次的同一透析位置。控制感染方面存在漏洞，多个物体表面都检测到了可见/不可见的血液污染。 流行病学资料和实验室数据证实了长达6年的透析过程中许多患者存在丙肝交叉感染，感染防控措施的不足是重要的原因。这次暴发事件突出强调了严格遵守有关透析室控制感染措施指南操作的重要性。 表1该诊所内18例感染患者的特征 表2最主要的感染控制措施 表3环境评估结果 图1，-年，该诊所内18例患者暴露周期以及第一次检测丙型肝炎病毒阳性。 图2该诊所内13例新发感染病例及10例既往感染病例的丙型肝炎病毒（HCV）准种分析结果 [本文图片来源于互联网，如有侵权请告知] 图文编辑：独白 审稿：高晓东马嘉睿
