急性病毒性肝炎是一种主要影响肝脏的全身性感染。几乎所有的急性病毒性肝炎都是由以下５种病毒引起的：甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎病毒相关的δ因子或丁型肝炎病毒（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV）。 HBV是一种DNA病毒，但可像逆转录病毒一样复制；另外４种人类肝炎病毒都是RNA病毒。这些病毒的分子特征和抗原特性不同，但其所引起的肝炎临床表现相似。 各型病毒性肝炎的临床表现均可从无症状或症状不明显，至暴发性、致命性急性感染；另一方面，慢性肝病从亚临床持续感染到迅速进展，如肝硬化，甚至肝细胞癌，则更常见于经血液传播的肝炎病毒（HBV、HCV和HDV）感染。 99-章 急性病毒性肝炎/慢性肝炎-丙型肝炎 《哈里森感染病学（中文第1版）》节选 病毒学与病因学 丙型肝炎既往被定义为“非甲非乙型肝炎”，HCV是一种急性病毒性肝炎线性单股正链RNA病毒，含个核苷酸，其基因组序列与虫媒黄病毒和瘟病毒相似，HCV是黄病毒科丙肝病毒属的唯一成员。 在HCV感染所致的肝损伤发病中，细胞介导的免疫应答和T细胞对抗病毒细胞因子的修饰有助于多细胞先天性和适应性免疫应答。HCV可以在多水平高效破坏并逃逸宿主的免疫应答。 流行病学与全球特性 在肝炎病毒的血清学检查结果出现之前，所有病毒性肝炎都应视作“传染性”或“血源性传播”肝炎。然而，由于传播模式有重叠，不同类型的病毒性肝炎不能仅依据临床或流行病学特征进行鉴别（表99-2）。各种病毒性肝炎最准确的鉴定方法是特异的血清学检查。 ▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第99章 20世纪70年代初，对献血者进行常规HBsAg筛查和禁止商业血源减少了输血相关肝炎的发生率，但并未完全消除。在20世纪70年代，输入经HBsAg筛查后的志愿者血液仍有约10％的可能感染肝炎（高达0.9%/输血单位），其中90%~95%的病例已根据血清学检查排除甲型和乙型肝炎，因此被归类为“非甲非乙型”肝炎。 对于需要输注浓缩血液制品（如凝血因子浓缩物）的患者，其感染风险更高，可高达20％～30％。在20世纪80年代，将有艾滋病高危因素的献血志愿者排除在外，并对供血者进行抗-HIV筛查，进一步将输血相关肝炎的发生率降至5％以下。 丙型肝炎除了经输血传播外，还可以通过其他经皮途径传播，如注射毒品。此外，HCV还可以通过职业接触血液传播，血液透析机构的感染可能性增加。加强对供血者的筛查后输血相关丙型肝炎的发病率下降，但丙型肝炎的总体发病率仍保持不变，直到20世纪90年代初丙型肝炎的总体发病率下降了80％，此期注射吸毒者的数量也有所减少。 世界上大多数国家的HCV感染率相当，全球约有1.7亿人感染HCV，但在一些国家（如埃及）HCV感染率极高，在某些城市HCV感染人数甚至超过总人口的20％（在年以前出生的人群高达50％）。丙型肝炎占慢性肝患者数的40％，是肝移植最常见的指征，据估计在美国每年有～00人死于HCV感染。世界各地HCV基因型的分布各不相同。在世界范围内，基因型1最常见。 作为一种经血液传播的疾病，HCV可能通过性传播和母婴传播，但这两种传播方式都不足以导致丙型肝炎。尽管有报道称10％～15％的急性丙型肝炎患者有高危性行为，但多数研究未能证实HCV通过性传播。除—年出生的人外，表99-4列出了HCV感染的其他高危人群。 ▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第99章 症状和体征 急性病毒性肝炎通常有一段时间的潜伏期（不同病毒类型长短各异）。一般来说，甲型肝炎的潜伏期为15-45日（平均4周），乙型和丁型肝炎的潜伏期为30-日（平均8~12周），丙型肝炎的潜伏期为15~日（平均7周），戊型肝炎的潜伏期为14～60日（平均5~6周）。 丙型肝炎患者转氨酶水平常呈周期性升高。血清抗-HCV阳性是丙型肝炎的特异性诊断标志物。现有的免疫分析技术可在转氨酶升高初期即检测到抗-HCV，并持续至恢复后（罕见）和慢性感染期间（常见）。HCVRNA检测是目前判断HCV感染最灵敏的方法，是确诊丙型肝炎的“金标准”。HCVRNA可以在转氨酶水平急性升高前或抗HCV出现前检测出。极少数抗-HCV阴性的丙型肝炎患者中，检测出HCVRNA即可诊断。如果患者有明确的血液或血制品经皮暴露史，且出现特征性肝炎表现，但所有上述检测均为阴性，则可诊断为不明病原体引起的肝炎。 预后 丙型肝炎急性期表现较乙型肝炎轻，无黄疸型更为常见，且很少致死，但确切的死亡率不详。 病毒性肝炎最可怕的并发症是急性重型肝炎（大面积肝坏死），但幸运的是这种情况并不多见。急性重型肝炎主要发生于乙型、丁型和戊型肝炎，但是罕见暴发性的甲型肝炎病例主要见于老年人和慢性肝病患者（有的报道为慢性乙型和丙型肝炎）。暴发性病毒性肝炎超过50％为乙型肝炎，其中相当大比例的病例与HDV感染相关，另一部分则合并慢性丙型肝炎。丙型肝炎很少有暴发性病例。 急性HCV感染后转为慢性的可能性为85％~90％。许多慢性丙型肝炎患者早期是无症状的，但在急性期后10~20年内，约20％进展为肝硬化；在转诊中心报道的一些病例中，有50％的慢性丙型肝炎患者发生了肝硬化。 预防 IG对预防丙型肝炎无效，不再被推荐用于围生期、针刺伤或性接触的暴露后预防。虽然已研制出可诱导产生HCV包膜蛋白抗体的原型疫苗，但目前还没有一种成功的丙肝疫苗问世。 预防输血相关丙型肝炎的措施包括：杜绝商业血源，对志愿供血者严格筛查；用替代性标志物（如ALT，目前已不再推荐）和抗-HBc（识别供者血液中是否有血源性传播病毒片段的标志物）对供者血液进行筛查。 在缺乏主动或被动免疫的情况下，预防丙型肝炎的措施包括：行为改变和暴露预防。将无症状性肝炎患者纳入医疗管理范畴这一建议有次要益处，即有助于识别接触后有感染风险的人群。 对于稳定的一夫一妻制性伴侣，丙型肝炎的性传播概率极低，不建议采取屏障避孕措施。对于有多个性伴侣或患有性传播疾病的人，丙型肝炎的性传播风险增加，建议采取屏障避孕措施（乳胶避孕套）。丙型肝炎患者应避免与性伴侣和家人共享剃刀、牙刷和指甲刀等物品。对于丙型肝炎母亲所生的婴儿，不建议采取特殊预防措施，也不必限制母乳喂养。 慢性肝炎（丙型肝炎） 无论丙型肝炎病毒（HCV）感染的流行病学模式如何，50％~70％的急性丙型肝炎会转为慢性；即使在急性丙型肝炎后转氨酶水平恢复正常的病例中，慢性感染也很常见，使得急性丙型肝炎后慢性HCV感染的可能性高达85％。 随访20年，20％~25％的慢性丙型肝炎患者进展为肝硬化。这种情况也可能发生在临床症状较轻的慢性肝炎患者，包括无症状、转氨酶仅轻度升高、肝活检提示轻度慢性肝炎的患者。 约1/3的慢性丙型肝炎患者转氨酶水平正常或接近正常；这些患者中有1/3～1/2肝活检表现为慢性肝炎，但绝大多数患者肝损伤的分级和肝纤维化的分期往往较轻。部分患者肝损伤可能更为严重（肝硬化少见），很可能是既往组织学炎症坏死活动所致。 慢性丙型肝炎的进展很快，且终末期慢性丙型肝炎可能导致肝衰竭，但大多数慢性丙型肝炎患者的长期（10～20年以上）预后还是相对良好的。输血相关慢性丙型肝炎患者与配对组未发生丙型肝炎的输血患者10～20年的死亡率并无差异。 总体来说，绝大多数慢性丙型肝炎患者的进展非常缓慢和隐匿，然而约１／４的慢性丙型肝炎患者最终会进展为终末期肝硬化。事实上，由于HCV感染非常普遍，且部分患者最终会进展为终末期肝病，因此丙型肝炎是肝移植最常见的指征。 治疗 自年引入IFN-α治疗慢性丙型肝炎后，这25年间丙型肝炎的治疗有了很大的进展。治疗方案包括PEGIFN联合利巴韦林，年首次在HCV基因型1患者中引入蛋白酶抑制剂特拉匹韦或博赛匹韦与PEGIFN联合利巴韦林的三联治疗方案。在年第一个核苷类似物索非布韦获批后，丙型肝炎的抗病毒治疗方案开始发生转变。截至年，共有不少于６种的、全口服、高效（＞95％）、低耐药、耐受性好、疗程短（通常为12周）的直接作用抗病毒药物联合治疗方案。丙型肝炎抗病毒治疗的显著历史进展意义非凡。 ▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第99章 《哈里森感染病学（中文第1版）》 原文版面 ﹀ ﹀ ﹀ 医院“感染团队”翻译、上海科学技术出版社出版的《哈里森感染病学》中文第一版将于年6月正式出版 哈里森感染-精选系列： 哈里森感染-精选（第1期）丨肠道病毒感染 哈里森感染-精选（第2期）丨非结核分枝杆菌病 年会链接： 1.第一轮通知丨第15医院感染控制论坛（SIFIC）暨第3届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议 2.重磅推荐丨关于评选“SIFIC医院”的通知 3.揭晓丨“SIFIC医院”入选名单公布 4.重磅继续丨关于评选“SIFIC卓越感控追梦之星”的通知 5.发榜啦！-年度SIFIC优秀会员获奖名单出炉啦！ 6.好消息！关于开展“SIFIC省市（质控中心、学会）医院感染管理经验分享”的通知 7.重磅消息！《哈里森感染病学（中文第1版）》即将正式出版！ 8.SOP升级换代丨《医院感染预防与控制标准操作规程（第2版）》发布
