血液透析患者丙型肝炎流行诊断及治疗的现

发布时间:2017-9-2

医脉通导读

我国肝炎患者众多,其中以乙型肝炎和丙型肝炎为主。血液透析患者丙型肝炎病毒感染率高于普通人群,由于血液透析本身、免疫抑制等多种因素,其诊断也相对困难。

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作者杨国丽雷学忠

医院感染性疾病中心

我国的病毒性肝炎患者以感染乙型肝炎病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)为主。慢性丙型肝炎(CHC)起病隐匿,早期常无明显肝功能受损的表现,在体内不易清除,慢性化率高,是肝硬化、肝细胞癌等疾病的重要原因。血液透析患者HCV的感染率高于普通人群,本文就这类人群丙型肝炎的流行情况、诊断及治疗方面进行讨论。

一、流行情况

据世界卫生组织估计,全球约1.3亿至1.5亿人患有慢性丙型肝炎,其中有15%~30%于20年内发展为肝硬化,每年约达50万人因此死亡。血液透析患者的HCV感染率高于普通人群,并受国家经济水平及基线HCV感染率的影响。-年,我国大范围内HCV感染率为0.69%~7.03%;而血液透析患者的HCV感染率则可高达41.1%。随着国家对血液制品管理的加强及HCV检测手段的完善,HCV感染率逐渐下降;此外,年卫生部颁布了《血液净化标准操作规程》,使血液透析室的规范化管理大幅提高,血液透析患者的HCV感染情况也得到了较大改善。

二、危险因素

输血、手术、多中心透析、血液透析的时间及感染控制措施等均与HCV感染有关,与年龄及性别无关。

三、诊断

由于血液透析本身、免疫抑制、肝细胞生长因子及干扰素α等多种因素的影响,血液透析患者的氨基转移酶及HCVRNA水平较普通人群低,给临床工作者对HCV感染的诊断带来了困难。年,改善全球肾脏病预后组织(KIDGO)建议血液透析的患者在开始透析及更换透析中心时需筛查抗-HCV,对抗-HCV阳性患者需进一步检测HCVRNA;对抗-HCV阴性患者可每6~12个月检测1次抗-HCV;出现不明原因氨基转移酶升高的患者应筛查HCVRNA。

目前我国使用第四代ELAS检查法检测HCV抗体,对抗-HCV阳性患者,还需进一步筛查HCVRAN,从而加重了患者的经济负担,医院尚未开展HCVRNA检测。有学者提出可根据丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、维持透析时间及患者年龄,估算抗-HCVS/CO值,当抗-HCVS/CO值65时考虑为有活动性的HCV感染;抗-HCVS/CO值在15~65时再进一步完善HCVRNA检测;若抗-HCVS/CO值15时可不考虑有活动性HCV感染,此种方法特异度达%、敏感度达80%。也有一部分文献报道通过检测HCV核心抗原诊断HCV感染,其敏感度达90%,阴性预测值可达99%。

近年,隐匿性丙型肝炎——外周血抗-HCV及HCVRNA阴性而能在外周血单核细胞或肝细胞中检测出HCVRNA,这已逐渐引起重视,特别是在接受血液透析和肾移植术后的患者中。但在近年文献报道中,隐匿性HCV感染率高低不一,波动在0~15%。对这部分患者,单纯检测抗-HCV及外周血HCVRNA可致漏诊,需进一步完善单核细胞或肝细胞的HCVRNA检测。

四、治疗

与普通的血液透析患者相比,合并HCV感染的患者,其全因死亡率明显升高;即使在行肾移植术后其死亡风险仍较高;但由于经济、药物不良反应等因素,只有少部分患者接受抗HCV治疗。

1.干扰素联合利巴韦林方案(标准治疗方案,PR方案):

年之前,PR方案是全球治疗丙型肝炎的唯一方案,疗程长、不良反应多(特别是利巴韦林引起的贫血)、持续性病毒学应答率低等因素,使该方案在血液透析人群中的使用受到很大限制。

2.直接抗病毒药方案:

自年美国食品药品监督管理局批准telaprevir及boceprevir用于基因1型慢性丙型肝炎治疗后,一些高效的、不含干扰素的方案不断得到证实。美国、欧洲等发达国家和地区最快更新了抗病毒治疗方案。

虽然这些治疗方案有疗效显著、疗程短、患者耐受性好等诸多优点,但在需血液透析患者中的研究尚不充分,特别是这些方案大多包含Sofosbuvir,该药80%需经肾脏清除,虽然有研究结果表明Sofosbuvir及其活性代谢产物Sofosbuvir-并没有在血液透析患者中有明显蓄积;也有文献报道支持Sofosbuvir可在该人群中使用,但仍需更多的临床研究证明其远期安全性。目前有确切研究结果表明可用于血液透析患者的方案只有ElbasvirGrazoprevir复合制剂方案,无需剂量调整,且高达99%的患者可获得12周的持续性病毒学应答(血液透析患者:99%;非血液透析患者:%)。目前获批的直接抗病毒药及其在血液透析患者中的应用情况见表1。

表1目前获批的直接抗病毒药及其在血液透析患者中的

剂量调整情况

随着国家对丙型肝炎及血液透析患者管理的加强,HCV在血液透析患者的流行情况逐渐得到改善,但由于合并贫血、心血管疾病等并发症,以长效干扰素为基础的治疗方案已不能满足这部分患者对治疗的需求。直接抗病毒药的出现无疑是抗-HCV治疗的重大突破,但这些新药在合并终末期肾病的患者中的研究尚不充分,且现有资料均来源于国外,对中国人是否需要剂量调整、药物远期效应等问题还需进一步研究。

摘自:中华肝脏病杂志,,25(03):-.









































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