慢性丙型肝炎我们的目标是获得治愈

女，49岁，20余年前曾因剖腹产有输血史，8年前在我院明确“慢丙肝”，年曾注射短效干扰素治疗近1年，治疗后HCVRNA转阴，患者定期复查肝功能基本正常。今再次肝功能检查正常，HCVRNA（COBAS，超敏）正常，B超等无异常发现，为明确肝脏是否好转，肝穿刺病理检查。

这是一个基本正常的肝组织，没有明显的炎症与坏死，纤维化也不明显，在图见到一条很纤细的纤维条带，但我们根据“北京标准”判断这是一条逆转的纤维化，肝穿刺病理检查证实，该患者丙肝已经治愈。

北京标准由首都医科医院肝病研究中心主任贾继东教授根据慢性乙肝队列研究提出，（该研究首次见于今年5月Hepatology医学期刊上），题目为“NewClassificationofLiverBiopsyAssessmentforFibrosisinChronicHepatitisBPatientsBeforeandAfterTreatment”。该项研究提出了评估肝纤维化/肝硬化逆转的病理新分类，并据此提出了肝纤维化评价的新标准，加深了对肝纤维化病理改变的认知。研究人员发现在慢性乙肝治疗后，肝纤维化逆转的现象，总结出肝纤维化标准，即“P-I-R评分”，P，progressive，进展，大多标本存在纤维化的加重；I，indeterminantlybalanced；不稳定，不确定；R,regressive，大多数标本纤维化出现逆转，好转。如下图。

来自美国国立癌症研究所（NationalCancerInstitute）的著名肝脏病理专家DavidE.Kleiner教授在Hepatology杂志同期刊登了针对本研究的述评文章，指出P-I-R评分为肝纤维化的病理评估提供了更多的组织学信息，是对传统的肝纤维化分期分级系统的有益补充。

根据上述标准，可以诊断为逆转的纤维化，虽然是慢性丙肝，北京标准同样适用。

我国分别在年和年出版过两本丙肝防治指南，其中变化最大的就是对丙肝治疗目标的变化，与旧版指南相比，新版指南的抗病毒治疗目标已从“清除或持续抑制体内HCV”转变为“清除HCV，获得治愈”。与此同时，也强调进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生，可降低但不能避免肝细胞癌(HCC）发生，需要长期监测肝癌发生情况等。这是丙肝治疗的进步，由于旧版指南尚无直接抗丙肝病毒药物，对丙肝尚不敢保证治愈，DAA药物的面世，使得丙肝病毒清除成为可能，DAAs药物的推荐是新版指南最大亮点之一，指南明确了所有HCVRNA阳性的患者只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均可接受DAAs为基础的抗病毒治疗方案，尤其适用有干扰素治疗禁忌证、不能耐受PR治疗以及既往PR治疗复发的患者，而现在年EASL丙肝指南已经不推荐干扰素，甚至利巴韦林治疗丙肝。

丙肝的目标是治愈HCV感染，以实现以下目的：（1）预防HCV相关的肝脏并发症及肝外疾病，如坏死性炎症、纤维化、肝硬化、肝硬化失代偿、肝细胞癌、炎症的肝外表现及死亡等；（2）改善生活质量并消除耻辱感；（3）预防HCV的继续传播。治疗终点为，在治疗结束后12周或者24周时，采用敏感的检测方法（检测下限15IU/ml），血浆或者血清HCVRNA不可测。

对于见多慢性乙肝的中国医生来说，回答这个问题会非常谨慎，或者谨慎乐观，但对丙肝是肯定的，尤其对那些没有严重肝纤维化或者肝硬化的丙肝患者来说。由于丙肝DAA药物面世尚短，那我们先来看看我们以前的干扰素治疗获得病毒学应答的患者的效果吧。

南方医科大学周元平及王晓东进行了一项长期、大规模队列研究，以准确评价慢性丙肝患者获SVR后的临床、生化、病毒学和组织学结果。在年至年间，在中国5家医疗中心纳入例使用Peg干扰素获得SVR的慢性丙肝患者，进行中位随访时间为10年的前瞻性队列研究，随访结束时，5例患者发展为失代偿期肝硬化，1例患者确诊为HCC，2例患者死于肝脏相关疾病(（HCC、肝硬化)）。例患者的ALT和AST水平在随访期内始终正常，27例患者发生了病毒复发。例患者接受了二次肝活检，96例患者的纤维化程度改善，99例患者的炎症评分下降，37例患者的肝组织结构正常或接近正常。结论是慢性丙肝患者经PEG-干扰素联合利巴韦林治疗获得的SVR是持久的，但是少数患者会有病毒复学发。患者的临床结局是良好的，但是极少数患者在获得SVR后仍然有发生HCC的风险。

参考文献

[1]TheiseND.Progressionandregressionoffibrosisinviralhepatitisinthetreatmentera:theBeijingclassification.ModPathol.Apr26.