病毒性肝炎的治疗原则是保证足够的休息、合理饮食，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳，避免使用损害肝脏的药物。综合性治疗主要包括免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化及对症支持治疗等。对于不同类型肝炎有不同的药物及治疗方式。甲肝和戊肝经过充分休息和适当保肝治疗，一般不会转变为慢性肝炎、肝硬化，往往可以痊愈，不需要经过抗病毒治疗。丁肝、庚肝感染率较低，暂时没有明确临床治疗方案。丙肝一般均建议接受抗病毒治疗，随着新药的出现，丙肝治疗可能迎来无干扰素的时代，有望提高疾病治愈率。慢性乙肝的治疗药物如下： ① 抗病毒药物：主要包括干扰素和核苷酸类似物两大类。干扰素包括普通α干扰素（IFN—α）、聚乙二醇α干扰素（PEG—IFN—α），核苷酸类似物包括L型核苷类（拉米夫定、替比夫定）、D型环戊烷类（恩替卡韦）和无环磷酸盐类（阿德福韦、替诺福韦）等。 干扰素是一种特殊低分子糖蛋白，对阻止病毒复制增值有一定作用。正常情况下，人体细胞染色体DNA中的干扰素基因受抑制蛋白统治呈静止状态，当病毒感染或干扰素诱导刺激下，细胞产生灭活抑制蛋白的特异性因子，使干扰素基因得以释放。无论是天然产生还是人工补充的干扰素蛋白均能与靶细胞表面特异性受体结合相互作用，生成抗病毒蛋白mRNA，从而抑制病毒蛋白的复制增值过程。慢性乙肝病人产生的干扰素显著减少，原因可能是病毒增值的直接或间接损伤，也可能是慢性病毒感染，白细胞已经在体内经过反复诱导而使淋巴细胞处于无反应或低反应状态，所以导致干扰素量显著减少。干扰素是乙肝治疗的主流药物，但是对不同基因型应答效果不尽相同，如HBV的A或B型基因型患者较C或D型基因型患者对干扰素—α应答更好。如果干扰素的治疗失败可能会使病毒增加，十分危险。应用干扰素可能出现的副作用为高热、战栗、低血压、恶心、腹泻、肌痛、头痛、倦怠等，极少部分人群会出现抑郁症、眼底出血、肺炎和脱发。 核苷酸类似物主要是通过与核苷酸的相似性，潜入HBV—DNA的复制过程，导致病毒复制出错。不同的药物的副作用不尽相同，包括乳酸酸中毒、肌炎、周围神经病、肾功能不全、低磷酸盐血症等。最重要的问题是耐药问题，当病毒的DNA发生某些位点的变异，而这些位点位于抗病毒药物的结合或作用部位，就会导致药物失效。例如由于核苷类似物拉米夫定治疗乙肝已有多年历史，由于长期使用导致乙肝病毒发生变异的概率逐年在增高，也就是说有时吃了药承受了毒副作用仍起不到预期效果，所以此药已经退出一线药物的行列。 中国解放军医院刘士敬医生表示，治愈慢性乙肝是非常困难的，抗病毒药物清除血液中的乙肝病毒比较容易，但很难清除各个组织细胞中的乙肝病毒。有研究表明，即使是对于使用核苷类似物达到目前各指南所推荐的停药标准的患者，1年内出现病毒复发的概率高达23%—45%。 ② 药物护肝治疗：包括非特异性护肝药（如维生素、还原性谷胱甘肽等）、降酶药、退黄药等； ③ 免疫调节治疗：胸腺肽、转移因子、特异性免疫核糖核酸、某些中草药提取物（如香菇多糖、云芝多糖等）。白细胞介素IL—2具有多种生物学活性，可活化和增强给人体免疫杀伤细胞如自然杀伤细胞、杀伤细胞和细胞毒性T细胞等的活性。也有人认为IL—2的半衰期很短，要起到治疗作用需要很大剂量。 ④ 抗肝纤维化治疗：丹参、冬虫夏草、某些中成药、γ干扰素等。 脂肪肝的常用药物有抗氧化、抑制脂质过氧化和肝细胞保护药、降脂药、改善胰岛素抵抗的药物和肠道微生态调整剂。肝纤维化常用药物有抑制星状细胞激活的药物、抑制细胞外基质（ECM）降解的药物、脯氨酸（或赖氨酸）类似物和其他等。肝硬化时不应盲目采用过多药物，否则有可能增加肝脏负担，可以考虑采用葡萄糖醛酸内酯（肝泰乐）、肌酐、三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、维生素和其他（如高渗葡萄糖液、水解蛋白、血浆、白蛋白和全血）等。 肝硬化的治疗主要分为以下几类： ① 病因治疗：对肝炎病毒感染导致的肝硬化考虑抗病毒治疗，但是干扰素应用过程中均可出现肝功能损伤、血细胞减少等不良反应，因此肝硬化失代偿期时期患者禁用，代偿期患者需要在医生指导下使用；对酒精性肝硬化和药物引起的肝硬化应严格戒酒及使用相关药物；对继发性胆汁性肝硬化应设法解除胆道梗阻。 ② 抗纤维化治疗：抗纤维化的西药比较少，可应用中成药如扶正化瘀胶囊、鳖甲软肝片等。 ③ 护肝治疗：常用药物有口服药如水飞蓟素（益肝灵、西利宾胺、利加隆等）；静脉药有甘草酸二胺、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素、丹参等。主要通过抗氧化或促进肝再生而发挥作用。 ④ 腹水治疗：一线治疗包括卧床休息、限钠、利尿；二线治疗包括治疗性腹腔穿刺放腹水；三线治疗包括腹水浓缩回输、腹腔—颈静脉分流、经颈静脉肝内门体分流（TIPS）、肝移植等。 ⑤ 并发症治疗：针对上消化道出血、感染、电解质紊乱、肝肾综合征、肝性脑病、原发性肝癌、门脉系统血栓形成等进行治疗。 ⑥ 肝移植及干细胞移植：对丙肝患者来说，在失代偿的肝硬化病例使用干扰素进行抗病毒治疗是无效的，最好在肝硬化并发症出现前进行肝移植，这样移植后的预后会比较好。干细胞移植主要包括下列几种：自体的骨髓干细胞、造血干细胞、外周血干细胞以及异基因脐血干细胞。干细胞经纯化、分离、鉴定和培养后，通过静滴或介入的方法，将干细胞经肝动脉或门静脉输入到肝脏内，相对安全，毒副作用少。但是干细胞治疗肝硬化尚处于初级阶段，也存在一些尚未解决的问题。 肝硬化的并发症治疗仅以肝性脑病为例，治疗方式有: ① 消除对大脑有毒物质：清除胃肠道产生的氨、胺、SCFA；维持水、电解质平衡；输血和血浆；减少胃肠道内毒素的形成和吸收；降血氨治疗；纠正假性神经递质。 ② 特殊氨基酸疗法：包括注射注射液（支链氨基酸注射液或六和氨基酸注射液、肝安注射液等），服用肝活命、肝安糖浆等。 ③ 人工肝与肝脏移植：血液灌注、血液透析法、血浆分离、肝脏移植 肝癌的治疗方式包括手术（肝切除术、肝移植和姑息治疗手术）和非手术治疗（放化疗、生物治疗、动脉化学栓塞、分子靶向治疗、射频消融）等。尽管外科手术是肝癌首选治疗方法，手术的选择与肝癌生长情况、病人身体状况、医院医疗水平以及外科手术的局限性等因素都相关，如老年人、自身身体素质较差及合并心、肺、肾等重要脏器疾病者未必能承受手术的创伤。肿瘤越小，手术后5年生存率越高。但可惜的是，临床上大约80%的肝癌确诊时已经失去了手术机会。 射频消融具有方便、安全、可重复、损伤小等特点，对于手术无法切除的恶性肿瘤具有良好疗效。电极针一般经皮穿刺置入肿瘤内，产生2—5cm球状热损区，一般认为射频消融在6cm的肿块治疗中是安全有效的。由于90%—95%以上的肝癌组织靠肝动脉供血，因此肝动脉结扎或肝动脉插管栓塞化疗对于肝癌治疗效果较好，是晚期肝癌的主要治疗方法之一。由于肝癌非常容易复发，所以需要定期复查，并注意饮食和心理调理等。请参考癌症章节获得更多指引。 肝移植是终末期肝病唯一有效的手段，但时机选择非常重要，如移植太晚，患者已发生多器官的功能衰竭则移植很容易失败。肝移植面临的问题包括供肝严重缺乏、移植手术价格昂贵、风险大等。日本高山忠利医生说：“对于肝癌，肝脏移植手术成功需要有条件，如果是还不太严重的肝癌（如癌症肿瘤在3个以下3厘米以内等等）就可以进行移植。如果肝癌加重超过了这个标准，被移植来的新肝脏会复发癌症，并以惊人的势头增值。我认为土地（移植的肝脏）状态好了，种子（残存在血液中的癌细胞）的生长发育也会加快。”对肝癌来说，肝移植术后预后的关键因素包括肿瘤的大小和个数、是否存在血管侵犯和肝外转移灶、肿瘤细胞的分化程度等，早期肝癌肝移植的远期复发率非常低，而且中晚期肝硬化合并早期肝癌的情况肝脏移植效果非常好。20世纪90年代初，香港医学史上第一例活体肝移植手术由中国科学院院士刘允怡实施，现在20多年过去了，这位当年幸运的3岁女孩已健康地步入全新的人生阶段。 生物治疗是未来治疗方向之一，包括新型免疫调节药物的开发，基因治疗等。针对一些分子靶向治疗药物的数据显示，对于最难治疗的丙肝基因1型感染，这些药物可能比现有疗法更有效，且耐受性更好。在初次治疗以及既往无应答的慢性丙型肝炎基因1型患者，核苷酸NS5B抑制剂（Sofosvuvir）和利巴韦林（Ledipasvir）联合核苷酸NS5A抑制剂治疗使所有患者在治疗后12周获得了持续病毒学应答。 肝病的基因治疗是指通过转移一个有功能的外源基因进入适当的靶细胞，得到适当的表达以校正致病基因，或修改和调节基因活动，达到治疗和预防的目的。可以用于肝脏疾病中遗传代谢缺陷性疾病、原发性和转移性肝脏肿瘤、病毒肝炎、肝纤维化及肝损伤后再生的治疗。基因治疗根据对宿主细胞采取的策略不同又可分为：基因置换、基因修正、基因修饰、基因失活、体内转基因接种、优势负变异策略等。实验和临床应用基因治疗的潜在危险如下： ① 细胞原癌基因的激活、肿瘤抑制基因的失活、细胞DNA错配修复系统被干扰。 ② 由于野生型病毒再感染细胞而互补激活缺陷的重组病毒载体。 ③ 产生病毒基因产物而干扰靶细胞的正常功能。 ④ 刺激机体对遗传修饰的靶细胞产生免疫反应。 ⑤ 治疗基因产物产生非期望的直接细胞毒性。 ⑥ 包装细胞株被野生型病毒感染使宿主可能发生致命的感染。 ⑦ 在宿主体内缺陷的重组病毒载体发生突变而具有致病可能。 肝病章节参考资料： (1):《病毒性肝炎》,中山医院传染病科主编,人民卫生出版社,年1月第1版 (2):《肝炎肝硬化调养与护理》,周大桥熊益群,中国中医药出版社,年1月第4版 (3):《中医肝胆病学》,杨世忠,中国中医药出版社,年8月第1版 (4):《肝胆中国》,赵济非甄作均谭骥曾海鹏,广东人民出版社,年6月第1版 (5):《刘学勤辨治肝胆病》,刘学勤,人民军医出版社,年8月第1版 (6):《脂肪肝》,池晓玲,人民卫生出版社,年4月第1版 (7):《五型肝炎ABC》,吴怡军,医院,/4/1 (8):《专家谈病毒性肝炎》,田庚善武伯光等,中国医药科技出版社,年2月第1版 (9):《图说常见病自疗肝病》,熊田伯光,上海人民出版社,年7月第1版 (10):《肝病的诊断与治疗》,赵龙凤朱新宇王勤英,军事医学科技出版社,年8月第1版 (11):《病毒性肝炎的中西医结合防治研究》,钟森冯全生,四川科学技术出版社,年10月第1版 (12):《常见肝胆胰外科疾病防治问》,医院,湖南科学技术出版社,年10月第1版 (13):《家庭自助医疗百科肝脏病》,吉次通泰,辽宁科学技术出版社,年4月第1版 (14)：《肝炎及其预后》，K.P.迈尔，上海翻译出版公司，年(15):《肝脏病治疗与护理》，王方凌,广东旅游出版社,年第2版 (16):《肝硬化》,谢渭芬曾欣陈岳祥主编,第二军医大学出版社,年9月第1版 (17):《肝脏微循环与慢性肝病》,石军郝菁华主编,山东科学技术出版社,/11/1 (18):《实用肝脏病学》,孙宏训,上海科学技术出版社,年11月第1版 (19):《肝病中西医双效自疗手册》,章健,辽宁科学技术出版社,年10月第1版 (20):《肝胆系统疾病》,S.休洛克,上海科学技术出版社,年3月第2版 (21):《肝胆病中医诊疗》,谢旭善,中医古籍出版社,年9月第1版 (22):《救命饮食中国健康调查报告》,T.ColinCampbell，ThomasM.CampbellⅡ,中信出版集团,年9月第1版 (23):《自然医学疗法全书》,迈克尔·默里，约瑟夫·皮索诺,新华出版社,年1月第1版 (24):《东亚人喝酒更致癌？日本研究了12万人大数据得出结论》澎湃新闻年3月5日 (25):《肝病的居家疗法》,成天昌道,上海世界图书出版公司,年7月第1版 (26):《乙型肝炎防治》,任西根鲍春华,上海医科大学出版社,年11月第1版 (27):甲田光雄系列丛书 （28）释大愿法师药师法门系列丛书
